Wendy's blog

原本是要橫向整理，但水氣病似乎都沒好好縱向讀過，於是任性地順一遍。

【14.44】 師曰：病有風水，有皮水，有正水，有石水，有黃汗。

@一般說風水最表，皮水裡面一層，正水更裡一層，石水更更裡面。脈偏浮的是風水、皮水，脈偏沉的是正水、石水。

@腎臟功能有問題造成的水腫叫正水。正水的調性是非常少陰病，所以一定是心腎陽虛，特徵是人會發喘、少陰病所說的心腎不好、肺腔積水的那種感覺。

@石水是不喘，心腎陽虛了之後，有一些情況是水根本積不到胸腔那麼高，直接就往下掉，小腹突出來，不悶到胸口也就不喘。

@黃汗有可能浮腫，也可能不腫。出汗之後，白汗衫會黃掉一塊，這個水可能是悶在三焦水道，可能是死水悶在人的組織裡面，堆久了會「久不愈，必至癰膿」，死水堆久了，會變成一種體質，容易一點小傷就轉成蜂窩組織炎。

@血分是先有瘀血，然後才腫起來。比如說水腫是一隻腳腫一隻腳不腫，就知道腫的那只腳是血管有瘀住，不是體質而是瘀血。

@氣分，中國人常常會叫膚脹、氣腫，其實還是水腫病。風水、皮水、正水、石水這些腫，腫的地方摁下去之後手拿開，皮膚不會立刻彈起來，可是氣分的水腫，皮膚是隨按隨彈，而且很會有一種硬度的感覺，有硬度及彈性。

@氣分是每一個單獨的細胞內在水腫，不是滲到組織的縫隙的。(固體性水腫)。

【14.45】風水其脈自浮。其證骨節疼痛。惡風。皮水其脈亦浮。外證胕腫。按之沒指。不惡風。腹如鼓。不渴。當發其汗。正水其脈沉遲。其證為喘。石水其脈自沉。其證腹滿不喘。當利其小便。黃汗其脈沉遲。其證發熱。胸滿。四肢頭面腫。久不愈。必致癰膿。

@同樣脈浮的水腫病，怕風的叫風水，不怕風的是皮水。外邪勾留的水叫風水，皮膚表面那層開始積累的水叫皮水(?)。

@「其證骨節疼痛，惡風」受了風寒，骨節疼痛，可是後面的條文又說風水不會骨節疼痛。

@一開始說，外邪進來勾留風邪，風氣從皮膚進來，於是水腫，所以特別的怕風，聽起來很合理。實際上，風水最代表的方子是防己黃耆湯，它的作用方式，後面有一條文補充病機，補充的才是比較正確的：如果真的骨節痛那是感冒(麻黃湯證)，而防己黃耆湯是腎臟機能可能有什麼問題，以至於身體裡面開始積水，這個水也是看哪邊好欺負往哪邊去，皮膚肌腠特別的虛的話，水就往皮膚去了。所以，用防己把水抽掉，再用黃耆去補這個皮膚的虛。

@外感造成的水病比較是麻黃附子甘草湯，太陽少陰一起病，脈偏沉，根本也不是在表面。

@「惡風」，表很虛的時候，吹到冷氣或風刮到，都會覺得不爽快，這是標示體質，不見得是感冒。

@皮水，脈也是浮的，「胕腫」，胕在古文中意思是腳背或皮膚，當是皮膚腫就好，「按之沒指」，按下去不會立刻彈起來。「不惡風」，是表實，不需要延伸到沒有外感。

@「腹如鼓」，應為「腹如故」，風水皮水不會變成腹水，肚子像原來一樣，不會鼓起來。《諸病源候論》說「腹如故，不滿亦不渴」，就是既不會肚子脹也不會口渴。這裡說皮水病不會渴，可是後面又有條文說皮水病是會渴。 (胡希恕：其腹如鼓，按之像鼓皮，不是說肚子脹，如鼓就是中空，一按，裡頭沒有東西。)

@「當發其汗」，風水跟皮水，都用發汗法，可是後面治風水病的防己黃耆湯不是發汗法，而是固表利小便法。所以，只是在大原則上，脈浮，在表的，用藥往表面去；相反的，用藥往裡面去。

@正水跟石水最大的差異是喘跟不喘。「其脈沉遲」，水是積在裡面，脈跳動得慢，偏上腔的水氣，壓到脈變得不順暢，心腎陽虛且上腔有水氣，都會有喘的現象。也有一說少陰腎經也絡於肺，所以心腎不足影響肺而發喘。正水基本上是從腎虛來治，真武湯、濟生腎氣丸，不嚴重的用五苓散，都有可能。

@《素問•陰陽別論》形容石水的病機「陰陽結斜」，「斜」後來是當做邪。陰跟陽如何的歪掉呢? 「多陰少陽曰石水，少腹腫」，主證是小腹突出來，問題是多陰少陽，很陽虛的狀態加上陰實病，比如說肝硬化，水不能往正路走就被擠出來了，一個歪掉的水。「腹滿不喘」，水直接滲到下腹腔去，也就不悶在心肺，也不太會喘，通常是肝臟有病比較會變成石水，已經是陽虛而陰實的狀態了。(按：石水都沒有給藥方?)

@後面兩種脈比較沉的水，「當利其小便」基本原則是對的，虛證還是從補強腎臟的功能、利小便做起。

@黃汗的症狀千變萬化，乾脆看這個汗黃不黃就算了。脈也是沉遲，有濕氣悶到，脈就是會被壓到，好像跳不順。「發熱，胸悶，四肢頭面腫」，黃汗不一定發燒，也不一定四肢頭面腫，黃汗是淋巴裡面有死水，悶在胸口，通常胸口會發悶。

@「久不愈，必致癰膿」悶在三焦水道的死水到後來會往癰膿的方向發展，易形成蜂窩組織炎。黃汗的治療夾在水病跟痛風之間，夾在身體某一層的死水，如果要鬧成水腫那就是水腫，如果凝聚在關節變成結出尿酸結晶，就變痛風了。

【14.46】脈浮而洪。浮則為風。洪則為氣。風氣相搏。風強則為癮診。身體為癢。癢為瀉風。久為痂癩。氣強則為水。難以俯仰。身體洪腫。汗出乃愈。惡風則虛。此為風水。不惡風者。小便通利。上焦有寒。其口多涎。此為黃汗。

@「風氣相搏」表邪跟悶住的氣糾纏一起：

@「風強則為癮疹」，一般的皮膚過敏類的病，都會認為是風邪進來了，所以常用發表的藥。「癢者為瀉風」，當皮膚發癢、過敏、起疹子，是身體努力的把風邪推出去。「久為痂癩」努力推也推不出去，繼續爛著，皮膚過敏越來越嚴重，然後變成痂癩，像是腐爛，抓破了會出水的皮膚潰爛而有腥味的，最嚴重的是麻風病那一路。

@「氣強則為水」，人體的氣的運行跟水的運行幾乎是同進退的，所以氣走不動而悶在裡面，連帶讓水也悶住。

@「難以俯仰」，剛開始有水腫不一定到難以彎身、起身的程度，可能是開始水腫的時候，會覺得仰躺跟趴著睡都很難睡，勉強只能側著身體靠一靠的睡。或者是動作不靈活。

@「身體洪腫」，外表看得出來開始腫了，外邪跟裡面不順暢的氣牽扯造成的水腫，因此「汗出乃愈」。

@宋本：「難以俯仰，風氣相擊，身體洪腫」。

@太陽區塊受到風寒之邪的攻擊，常常會影響到泌尿的腎，西醫稱為急性腎炎，可以看成是外感，用發表的方法處理。

@「惡風則虛」，很怕風的人，汗孔是很鬆的狀態，人是虛的，這種虛的情況叫做風水，要用補虛的藥。如果不惡風，(前面講是皮水，可是這邊不知道斷簡殘篇怎麼拼又拼到黃汗去了)是體質的一種病，不是外感來的，所以「小便通利」，「上焦有寒」就是上面的淋巴系統塞住了比較會變成黃汗病，塞在上焦中焦，反而下焦的膀胱氣化沒什麼大問題，所以不太會小便不利。

@胡希恕：這裡主要以惡風、不惡風作為分別黃汗與風水的鑑別點，黃汗得看後邊詳細的解釋。

@「其口多涎」，上焦比較有多餘的水氣，會不想吞下口水，因為口水摻雜死水，身體就會不想吞，睡覺很容易流口水到枕頭上。

@「此為黃汗」，這只是的介紹，這些症狀不易確認為黃汗病。

@從「不惡風」到「此為黃汗」許多注解的人都說刪掉，根本不知道從何而來的。

@黃汗未必是熱性的病，死水堆在那邊，說不定它本身還是寒性的，身體寒的人也有容易發炎的。

【14.47】寸口脈沉滑者。中有水氣。面目腫大有熱。名曰風水。其人之目窠上微腫。如蠶新臥起狀。其頸脈動。時時咳。按其手足上。陷而不起者。亦曰風水。

@14.46講六部脈象是「浮而洪」，但也可用三部的分法，寸口主上焦、主表，如果寸口脈是沉而滑，是「中有水氣」。前面講到六部脈浮洪，其實意思跟寸口脈沉滑是差不多的，這個寸口是比較淺表的一層嘛，沉就是有什麼東西塞住在裡頭，滑就是有熱悶到了。前面講的浮洪的洪脈是一個有熱悶在裡面，這個沉滑脈其實也代表有熱悶在裡面，那就是有風氣纏住了水糾結在那裡，會有寸口沉滑的現象。(按：這是什麼意思呀? 此外，張仲景的「寸口脈」不就是指手腕的脈?)

@「中有水氣」，身體裡面已經在堆水了，於是「面目腫大，有熱」，有熱可能體質是偏熱，也可能有發燒或者關節發炎的問題。「有熱，名曰風水」，用藥是指向越婢加朮湯。

@「其人之目窠上微腫」，眼眶會發腫，「如蠶新臥起狀」，水腫病的人通常下眼袋很清楚的。

@「其頸脈動」，這比較嚴重，在喉結兩旁，摳進去感覺到那個跳動的頸動脈，就是古時候把人迎脈的地方。有水腫病時，坐在對面可以看得到他人迎脈跳動的感覺。

@看頸脈(人迎脈)的跳動，通常是心臟有病，比如說什麼三尖瓣閉鎖不全、心包積液啦，或者是右心的問題。看到人迎脈跳動，小心不可以把人搞到太虛。

@「時時咳」頸部人迎脈，跟肺、胃有相關性，多少上腔有水氣，所以會咳嗽。

@「按其手足上，陷而不起者」，水腫大多都陷而不起，只有轉氣湯例外。

@風水，照西醫的講法就是急性腎嘛，驗尿看看尿蛋白有沒有增加，比較直接。

【14.48】太陽病。脈浮而緊。法當骨節疼痛。今反不痛。體重而酸。其人不渴。此為風水。汗出即愈。惡寒者。此為極虛發汗得之。渴而不惡寒者。此為皮水。身腫而冷。狀如周痺。胸中窒。不能食。反聚痛。躁不得眠。此為黃汗。痛在骨節。咳而喘不渴者。此為正水。其狀如腫。發汗則愈。然諸病此者。若渴而下利。小便數者。皆不可發汗。但當利其小便。

@前面定義風水跟感冒是混雜的，此條卻又在分辨感冒與風水的不同。

@「太陽病，脈浮而緊，法當骨節疼痛」這是標準麻黃湯證，按理該骨節疼痛，可是「今反不痛」，「體重而酸」，不覺得關節在痛，反而像提了重東西，那種軟癱，發重的感覺。這樣是風邪形成風水了。

@「其人不渴」風水從太陽病的路數來的，太陽病基本上是不渴，除非到大青龍湯證才會口渴。

@「此為風水，汗出即愈」，用了發汗法就會好。急性腎炎的早期症狀差不多就這樣子。

@吃了發汗藥變得怕冷，「此為極虛，發汗得之」，因為發汗導致表虛而特別發冷，此時，不要隨便再用汗法，改用黃耆劑來處理。

@如果是純粹的感冒，發汗之後變得很怕冷，這是芍藥甘草附子湯。

@本條文，皮水是又口渴又不惡寒的。前面說不口渴，這裡又說口渴。脈是偏浮的，也沒有什麼怕風怕冷的感覺，就算皮水。通常也是腎臟的發炎繼續進行中的一個狀態啦。(胡希恕：沒有外邪而身腫者就叫皮水，有時候渴，有時候不渴。)

@皮水不是外感來的，特別講渴或不渴，彙整成一個原則：「然諸病此者」，這一類的病啊「若渴而下利，小便數者，皆不可發汗，但當利其小便」，就是講到渴的話，不宜發汗。又渴又拉肚子，拉肚子表示脾胃虛冷，頻尿代表腎氣也是很虛衰，不適合用發汗法，恐怕要用五苓散、真武湯之類，調調體質比較有希望。所以這些情況要用利小便法，補法，也有用瀉法的。

@「身腫而冷」黃汗的花樣最多。「身腫」黃汗可能只是有一點點浮腫。摸起來是冷的，「周痹」，是全身遊走性的一種疼痛、拘攣之類的病。當水氣運行被塞住，可能這裡痛那裡痛的。還可能「胸中窒，不能食，反聚痛」，胸口悶得好像有東西塞到，胃口不開，寒氣可能趁著心陽不足就往胸口聚過來了。

@「躁不得眠」宋本多一個「暮」，到了入夜的時候，特別的發躁，不能睡，代表陽氣很不夠，晚上撐不住，所以黃汗基本上是陽虛陰實的體質，「此為黃汗」。「痛在骨節」通常是斷給黃汗，正水不確定是否痛到骨節，黃汗比較有可能轉成關節發炎類的病。

@「咳而喘」，咳嗽、喘氣，會想到少陰病的肺積水，就是最標準的水證—正水。這裏說不渴，當然正水有可能渴，「此為正水，其狀如腫，發汗則愈」，前面總綱不是講說要利小便嗎，這邊又寫發汗?所以當作雖然說要發汗，但是實際上每一種情況都不可以發汗，要利小便，就是做一個修正的條文。(按，這一段解釋不懂，胡希恕、倪海廈，用「肺脹」似乎比較說得通。)

@胡希恕、倪海廈是用「痛在骨節，咳而喘，不渴者，此為肺脹，其狀如腫，發汗即愈。」胡希恕教授認為是小青龍湯證之類。

《金匱要略》14-5：裏水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加朮湯主之。 (桂林本【14.64】)

@「裏水者，一身面目黃腫」。全身上下都腫。

@前面的四種水沒有裡水，有的醫家建議改成皮水，胡希恕教授認為主證是這樣不要改，人發腫、脈沉、小便不利，就是腎臟發炎，也算是裡面的問題，毋須把腎臟發炎講成脾。腎臟炎的腹水用越婢加朮湯是百發百中；肝硬化的腹水就不行。

@「面目黃腫」《脈經》寫紅腫，整個人發腫就對了。「其脈沉」腎臟有問題，脈當然會比較沉啦。「小便不利，故令病水」腎臟有問題，尿不通，人開始水腫了。

@後面又補一句「假如小便自利，此亡津液，故令渴也」，還尿得出來，就是津液有流失，所以人會發渴，這是分岔的提醒，因為越婢湯的主證不適合有渴；小便自利而會渴的，用防己黃耆湯算了。(這樣的講法不太懂，按胡希恕說法是，「黃腫、脈沉、小便不利」就用越婢加朮湯。另一種情況是小便自利，那就是亡津液，發渴，而不是發水腫)

《金匱要略》14-6：趺陽脈當伏，今反緊，本自有寒，疝瘕，腹中痛，醫反下之，下之即胸滿短氣。

《金匱要略》14-7：趺陽脈當伏，今反數，本自有熱，消穀，小便數，今反(小便)不利，此欲作水。

@14-6叫做陰實水腫，14-7呢叫做消渴水腫。陰實體質的水腫可能被搞得更寒而發作；如果是消渴(糖尿病體質)可能因為體質變熱而水腫發作。

@「趺陽脈當伏」，脾胃的胃脈，比較不太適合往上跑，浮到表面，一定是吃得多又消化不良的體質，不然就是陽明病。如果(腳背上)血管把起來覺得硬邦邦的，代表「本自有寒」，整個身體的中焦寒氣太重了，容易得「疝瘕，腹中痛」。中焦寒的人通常整條任脈跟裡面的沖脈都會寒，容易得寒疝病、腫瘤類的。

@醫生不知病人是因為體質寒才得這些病，反而用太多瀉下的藥，於是體質更寒。「下之即胸悶短氣」，下了就更虛，虛到胸悶短氣，水也不太會動了，有可能造成水腫的問題。

@「趺陽脈當伏，今反數」胃脈應該沉穩，現在反而跳特別快，體質就偏熱，「消穀，小便數」，就是糖尿病的患者，特別容易餓、跑廁所，「今反不利」，有一天反而有點尿不出來，就是已經影響到腎臟功能。「此欲作水」，這樣子恐怕也要發腫。

《金匱要略》14-8：寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相搏，名曰沉；趺陽脈浮而數，浮脈即熱，數脈即止，熱止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水。

沉則脈絡虛，伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。  (這是後面條文吧?)

@這段有問題，本來很好懂的事情，用脈把你說糊塗了。

@人身上的脈啊，心一動，全身的動脈一動，沒有說寸口脈遲，趺陽脈倒數了，哪有這回事啊，根本是錯的。

@仲景論脈，常說「脈遲」是血不足。浮是有熱，血又不足，這是如何相搏啊? 這是血不足，所以熱傷經脈，兩個結合起來叫做「沉」，並不是在說脈。(按：「沉」=寸口脈浮而遲=有熱+血不足所以熱傷經脈)

@「趺陽脈浮而數」趺陽是胃脈。浮而數，浮即為熱，數脈即止就是小便不利的數脈。熱跟止加到一起，叫做「伏」。(按：「伏」=趺陽脈浮而數=有熱+小便不利。)

@「沉伏相搏」一定會有水的，後面有解釋。

@本條文主講皮水的成因，由於小便不利，造成水停於裏，不得排出，並且體表絡脈虛，停水往體表上來(邪之所湊其氣必虛)，造成皮膚水腫，就變成水了。

《金匱要略》14-9：寸口脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走於腸間。少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。

(按：這一段是用胡希恕教授的講稿)

@冷型的水：「寸口脈弦而緊」弦而緊這種說法很為難，弦跟緊是差不多的調調。弦脈是「衛氣不行」，就是氣分不通，緊脈是有寒，「水不沾流」氣不通(陽氣不足)而有寒的人，抓不住水，於是就掉到底下，變成腹水。

@「少陰脈緊而沉」下焦脈特別的緊而沉，「緊則為痛」寒氣已經凝聚到不通了，沉就代表水也動不了，於是尿不出來，這邊就說冷到極點，也有可能形成水。

《金匱要略》14-10：脈得諸沉，當責有水，身體腫重。水病脈出者死。

@這個是在講得水腫病的人，如果有某些症狀出現的話，大概活不了。

@脈特別的沉的話，那是因為水。

@身腫，發重，脈會沉，通常得水病的人，心陽跟腎陽都是不夠的，已經是心腎陽衰，忽然把到特別有力、整條鼓出來的脈，不就是要脫陽而死了。

@孫思邈的《千金方》有補充：水有十種，不可治者有五，第一唇黑傷肝，第二缺盆平傷心，第三臍出傷脾，第四背平傷肺，第五足下平滿傷腎，此五傷必不可治。

《金匱要略》14-11：夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。

@得水腫病的人「目下有臥蠶，面目鮮澤」，前面講風水是「浮」脈，宋本寫「脈伏」是沉下去的「伏」，「其人消渴」，(其實也有人不太渴)。這個水呢都死在裡頭，說不定就打掉算了。

@前半段好像是臉腫起來，可以考慮用發汗法，後半段說腫在下半身多一點，「病水腹大」，肚子鼓起來，「小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之」，腫在下半身，尿不出來，脈「沉絕」，沉得不得了，在非常裡面，用利小便法比較好，可是張仲景只寫「可下之」，經方可以考慮用十棗湯、己椒藶黃丸、甘遂半夏湯。後代有舟車丸、神佑丸之類。

@很虛的人不要用強烈的利水藥，以真武湯為主，再掛一點防己、椒目，大概這樣子的結構來處理。

《金匱要略》14-12：問曰：病下利後，渴飲水，小便不利，腹滿因腫者，何也？答曰：此法當病水，若小便自利及汗出者，自當愈。

@學生問說有一個病人，先是拉肚子(腸胃道吸收水的機能有點差)，之後身體吸收不到水就很渴想要喝水，那尿尿也尿不出來，肚子腫滿是因為裡面有停水。

@「因」在《脈經》寫成下陰。

@急性腎衰竭，往往病人就開始拉肚子，所以說是胃氣壞或腎氣壞了，都是可以的。腎不行的人拉肚子的也是很多的。

@總之是身體的吸收水跟代謝水的能力都差了的狀況。

@「此法當病水」，這個狀況，先拉肚子，再口渴，然後又尿不出來，會往水腫的方向發展。不過，如果小便能夠通利，或者是能夠自己出汗(表示陽氣還夠)，那就有可能自己好。

@隱約強調，水病患者，固護腎氣、脾胃之氣是很要緊的。(胡希恕：胃氣越虛衰，水病越不容易好)

【14.49】：心水為病，其身重而少氣，不得臥，煩躁，陰腫。

@上面兩臟是心肺，下面三臟是肝脾腎，下三臟造成的水腫，都有肚子大，上兩臟是身體腫、發重，不好睡之類。

@「心水為病」跟先天性心臟病，或者風濕性心臟病之類的問題引起的水腫的症狀很像。

@心陽虛跟腎陽虛幾乎是同進退的狀況，心臟陽氣不夠(胡希恕：心火不能下交)，比較容易遇到水氣凌心的問題，就是水邪往上面壓過來。

@「其身重而少氣」陽氣不夠，走路就會覺得身體在發重。「少氣」，心肺的能量不夠的話，有一點講話無力、喘喘的(倪海廈:呼吸短)。「不得臥」，躺平了，水氣更往上面壓過來，人會不舒服。「煩躁」，陽虛也會煩躁，心腎不交的狀態也會煩躁。

@「陰腫」，腎臟病的水腫，腫臉的還滿多，心臟病水腫腫腳腫下體的也多，下半身距離心臟比較遠，遠的地方開始腫。下陰(陰部)會腫，意味著腿也可能腫。

@並不是上兩臟的水腫就一定是腫在頭面，可能有木防己湯的主證框。心陽不足用苓桂朮甘湯加附子，溫和好用。

【14.50】：肝水為病，其腹大，不能自轉側，脇下痛，津液微生，小便續通。

@肝硬化，肚子會有腹水，肝囊腫之類的，肚子也會鼓起來。「不能自轉側」，肚子積水而鼓出來的時候，當然很難翻身，躺平是特別的不舒服。「脇下痛」，肝的病總是會有一點脇下不舒服。「津液微生」(宋本是「時時津液微生」)，嘴巴乾，有的時候會覺得還有一點口水。「小便續通」勉強還是尿得出來。

@這種時好時壞是因為，肝膽之氣跟三焦水道同進退，水道塞住的時候就口渴，稍微通一下水就過一下，不那麼渴。肝病的水腫不是直接跟泌尿系統的腎臟有關，就有可能還勉強尿得出來，量少一點。

【14.51】：肺水為病，其身腫，小便難，時時鴨溏。

@身上發腫，肺主氣，主通調水道，肺氣順暢才能小便，尿不出來水堆在裡面會腫，會從大便出來，大便就比較稀。「鴨溏」並不是完全的腹瀉，而是大便濕軟不成形。大腸吸水不夠，肺與大腸相表裡，小便尿不出來，然後大腸不太能夠吸水，所以鴨溏。

@這種水腫還是腎炎，中醫還是以開提肺氣為主，提壺揭蓋法，麻黃劑，甚至是重麻黃劑。

【14.52】：脾水為病，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。

@肚子大，「四肢苦重」，脾胃主四肢，手腳完全不想動，「津液不生」消化系統不吸水，就沒什麼水(津液)。「但苦少氣，小便難」人很喘，尿不太出來。

@脾胃好才能夠從食物裡面得到營養，才會有力氣，脾胃不行人當然是很虛。

@「小便難」，脾不好、腎不好都會有小便難的問題。

@實脾散同時補強脾腎。下半身容易水腫的中年婦人，水腫可能來自於五臟的任何一臟，如果胃口很差，要考慮是這種類型的水腫。

【14.53】：腎水為病，其腹大，臍腫，腰痛，不行溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

@《千金方》:水壓死了脾，肚臍會凸出來，這裡說腎不好會有這個症狀。

@腎臟的病跟腰痛比較有正相關。「不行溺」連尿都尿不出來了。(按:有沒有尿意?)

@「陰下濕如牛鼻上汗」男生的陰囊部位摸起來就像牛的鼻子濕濕的。

@「其足逆冷」，腎陽虛，陽氣不能到達四肢末梢，所以足逆冷。慢性尿毒症的腎臟病人。

@「面反瘦」腎虛的人，臉頰會枯槁。

@這種腹水患者，聽說腹水含有大量的營養，營養流失到腹腔，所以處在營養不良的狀態，好像是那種嚴重的虛勞病的患者的氣色。

@腎臟的病，最輕的用五苓散，再重一點用附子劑。虛證的水病用附子劑是一條路，另外可用黃耆煮糯米，還有紅豆煮鯉魚。

@如果水腫是瘀血造成的(血分)，比如說泌尿系統裡面有瘀血，用補陽的附子劑反而會燒壞；某個地方一補，開始運作，反而發炎得更厲害。

【14.54】諸有水者。腰以下腫。當利小便。腰以上腫。當發汗乃愈。

@水病是下半身腫，利小便為主；上半身腫，通常發了汗啊，小便才會開始通，才會開始利水。

@下半身的病偏裡，利小便法比較有效率；上半身偏表，發汗法比較省功。比如說腿不腫，整個臉很腫，會想到麻黃劑，另一路是防己黃耆劑，特徵是下半身比較腫。

@並非絕對，比如說腫頭腫臉卻是汗流不出來，發汗劑比較適合。

@腰以下腫或以上腫，都不是在講虛證，這個《水腫篇》，偏急性，幾個禮拜裡面忽然腫起來，如果幾年之中慢慢腫的，那是陽虛，溫養腎陽的藥比較有意義。

【14.55】寸口脈沉而遲。沉則為水。遲則為寒。寒水相博。脾氣衰則鶩溏。胃氣衰則身腫。名曰水分。

@【14.55】【14.56】拿水腫跟瘀血對比(宋本合為一條)。

@寸口脈一般是把心肺脈，「沉而遲」，沉是有水，遲是體質偏寒。寒跟水加在一起「寒水相搏」，「脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫」，這裡不必這樣細分，就是脾胃衰弱的人，可能拉肚子，也可能水腫。寒底的人又有水毒體質，基本上腎陽不太夠了，如果連脾胃也弱下來，就會開始腫，或者拉肚子。

@「鶩溏」，像水鳥的大便。

@宋本「趺陽脈伏，胃氣衰則身腫」趺陽是胃脈，如果也沉到底下，水代謝真的不行，就會腫起來，這叫做水分，還在水的問題，沒有關係到血的問題。

@一般用氣血分類的話，就是平常在講所謂的體質，說這個人氣分如何、血分如何的體質論，水的問題還是屬於氣分比較多一點，可是張仲景定義的血分是瘀血而水腫，氣分是氣不通而水腫。(按:這裡不是在講水分嗎?)

【14.56】少陽脈卑。少陰脈細。男子則小便不利。婦人則經水不利。名曰血分。

@「少陽脈卑(衰?)，少陰脈細」，左手的關跟尺，把起來都好像沒什麼脈，特別細，像是水管裡沒什麼水在流動，表示血虛而血不太會流動的狀態，就是血管開始淤積的一種脈象。

@左關脈沒力、死沉死沉的，「少陰脈細」(少陰脈是腳上的太溪脈)，左關及左尺都特別的沒力，這是血分的脈都已經扁掉了。「少陽脈卑」也可以暗示手少陽三焦氣化不利，所以「脈卑」是又沉又無力的脈。血不夠，不怎麼流動，三焦水道也不是很通暢的狀態。

@「男子則小便不利，婦人則經水不利」月經量變少，男人就會小便覺得有點澀痛或怎樣，這是血造成的，所以叫血分。

@瘀血造成的水腫，除了小便不利跟月經不通，還有肝硬化的腹水，肝淤住後經脈的血流不進肝，結果被逼出來。

【14.57】婦人經水前斷後病水者。名曰血分。此病難治。先病水。後經水斷。名曰水分。此病易治。水去則經自下也。

@「經水，前斷後病水者」月經變少或不通後才水腫，病在血分，「此病難治」

@辨證不清楚，如果不嚴重，月經開始量少，不順暢，有一點浮腫的狀況，用當歸芍藥散，通瘀利水，或者桂枝茯苓丸，嚴重的可能用到大黃甘遂湯之類。

@女性水腫要問月經狀態。如果是男人，可能要按左下腹，壓壓血海穴，舌頭有沒有藍斑點，有沒有肌膚甲錯。(問一問是否有瘀血的症狀)

@「先病水，後經水斷，名曰水分」先水腫，然後月經不通，這是水造成的病，叫做水分。就把水治好，利小便，去濕熱，去了水月經自然就通了。臨床上有用己椒藶黃丸醫好的。

【14.58】(A)寸口脈沉而數。數則為出。沉則為入。出為陽實。入為陰結。(B)趺陽脈微而弦。微則無胃氣。弦則不得息。(A+B)少陰脈沉而滑。沉為在裏。滑則為實。沉滑相博。血結胞門。其瘕不瀉。經絡不通。名曰血分。

@A狀況：有一兜熱包在裡面，B狀況：氣虛、呼吸不順、有痰飲的體質，C狀況：下焦是濕熱的。A+B，如果發生C狀況，血就會結起來。這就是為什麼熬夜的人容易瘀血。

@A：「寸口脈沉而數」，沉而遲是裡面偏寒，「沉而數」裡面有熱的東西。「沉則為入」沉脈表示問題是往下面掉，可是數脈是有熱，應該往上面跑，等於這個熱出不來，就悶在裡面。「陽實陰結」偏裡面有熱的東西悶住。

@B：脾胃脈又微又弦，胃脈沒力代表沒有胃氣，氣虛的體質。「弦則不得息」，胃脈弦可能是肝膽或痰飲的問題，這裡是講人的氣不通，所以可能有痰。

@C：少陰脈沉而滑是下焦有濕熱。「沉為在裡，滑則為實」裡面有實熱，熱的可能是痰或是濕氣。

@「沉滑相搏」下焦濕熱悶燒著，「血結胞門」女人的子宮就可能被燒得瘀起來。「其瘕不瀉」裡頭可能堆出一坨東西泄不掉了。「經絡不通」血管淤住了，「名曰血分」。

@所以體質上，也有可能先產生瘀血，然後產生水腫。

【14.59】問曰病者苦水。面目身體四肢皆腫。小便不利。脈之。不言水反言胸中痛。氣上衝咽狀如炙肉。當感咳喘。審如師言。其脈何類。師曰寸口脈沉而緊。沉為水。緊為寒。沉緊相搏。結在關元。始時尚微。年盛不覺。陽衰之後。榮衛相干。陽損陰盛。結寒沉動。腎氣上衝。喉咽塞噎。脇下急痛。醫以為留飲而大下之。沉緊不去。其病不除。復重吐之。胃家虛煩。咽燥欲飲水。小便不利。水穀不化。面目手足浮腫。又與葶藶下水。當時如小差。食飲過度。腫復如前。胸脇苦痛。象若奔豚。其水揚溢。則咳喘逆。當先攻其衝氣令止。乃治其咳。咳止。喘自差。先治新病。水當在後。

@這個故事的教育意義： (一)年輕的時候要好好保養，不然你年老的時候就遭殃，這是第一個教育意義。(二)遇到病人不要亂治。(三)治病的先後順序的排列方式。先治新來的病，老病慢慢再醫，可是內容有一點矛盾，其實也在治勞病。

@學生問：病人主訴有水腫(病人苦水)腫，一看果然臉、身體都腫，手腳也腫，然後尿不出來。學生就說，照理要治水腫，可是我在把脈的時候，病人又岔題講別的事(脈之，不言水)，病人反而忽然說我胸口很痛，然後形容那個痛像是一團氣撞上來撞到咽喉，好像吃烤肉卡在喉嚨(「氣上沖咽，狀如炙肉」)，理當微咳喘，正如同老師所說的 (「審如師言」，只是不知這個「師言」是指哪一部分)。

@學生說「其脈何類」，老師解釋：寸口脈又沉又緊，寸口脈沉是水病，緊就是體質寒， 「沉緊相搏，結在關元」，水跟冷的問題會凝聚在小腹。台灣人肺脈反而比脾胃脈還沉的多了，這些都是冷結在關元的人，從小冰涼的東西吃太多了。

@「始時尚微，年盛不覺」，年輕不當一回事，「陽衰之後」，大概三四十歲，陽氣越來越少了，「榮衛相干」，陽氣不夠的時候，陽就制不住陰了，陰跟陽開始打架，「陽損陰盛」陽氣漸少，陰養得很肥大。一個陽虛陰實體質，水邪就開始犯上作亂，本來在關元的寒水之氣開始沖上來，腎氣上沖，奔豚病就是腎水上攻的一種水氣病。然後「咽喉塞噎」，「脇下急痛」，會脇下急痛的奔豚用奔豚湯，它是比較從肝膽這邊上來的，只是奔豚湯比較要緊的主證是肚子痛。

@然後老師就說外面的醫生如何給他亂醫：「留飲而大下之，沉緊不去，其病不除」；以為是痰飲，為什麼奔豚病為什麼會被看成痰飲? 如果主訴是皮跳肉跳，醫生可能誤以為痰病，來個礞石滾痰丸之類的藥，如果把了脈(脈沉而緊)就會知道這個人是水毒、偏寒體質，這個氣上沖當然是奔豚類。

@第二招用吐的，已經是寒底又吐了，「胃家虛煩」，損傷胃氣，「咽燥欲飲水」很多水腫病都會口渴，這裡是講吐了人就更虛，胃乾燥，也會生熱，人也會煩，嘴巴乾想喝水，小便不利。前面講過寒底又有水氣的體質，再加上脾胃搞壞，就要開始腫，那這個下過之後，又用了吐法，就符合脾胃搞壞的條件了。這幾樣加在一起，水代謝機能沒了，就會面目手足浮腫。

@第三個誤治是用葶藶(丸)下水，硬把水抽掉，「當時如小差」，水退一點有好一點，「食飲過度，腹腫如前」，飲食不節制，脾胃之氣又沒了，所以就又腫起來了。用了葶藶丸更虛了，然後腫複如前，吃了飯就又腫了。「胸脇苦痛，象若奔豚」，胸、脇肋痛，好像是奔豚。(繞一圈又回到奔豚?)

@要從哪邊開藥? 老師說，從最近發病的倒著醫回去。

@「其水揚溢，得咳喘逆」，咳嗽是因為水氣上攻，「當先攻其沖氣令止，乃治其咳，咳止，喘自差。」，奔豚這個問題造成水氣上沖，在上腔造成咳跟喘，所以要緊的是先把這個沖氣(奔豚)平定下來，再來治咳喘。肺裡有水氣才造成咳嗽，治好咳嗽，肺乾淨了也就不會喘了。

@學生說病人的主訴是水腫，老師說：水腫以後再說啦(「水當在後」)。

【14.60】水之為病。其脈沉小者。屬少陰。為石水。沉遲者。屬少陰。為正水。浮而惡風者。為風水。屬太陽。浮而不惡風者。為皮水。屬太陽。虛腫者。屬氣分。發其汗即已。脈沉者。麻黃附子甘草湯主之。脈浮者。麻黃加朮湯主之。

@桂林本跟宋本的內容差距很大。

@脈沉的是石水正水，浮的是風水皮水。這裡說「脈沉小為石水」，正水是脈沉遲，遇到水腫脈沉的，可以看看是脈細還是脈跳得慢，跳得慢比較是正水，就是心腎陽虛造成的水病。但麻黃附子甘草湯(少陰病)的水腫也是脈沉小(比較細條)? 所以很難說，不要計較了。(PS:少陰篇中，麻附甘並沒有脈沉)

@脈偏沉的水都當作少陰系統的問題。也就是說，可以考慮少陰病的方劑，有時比較有效，並不是水都一定要用《水病篇》的方。

@脈浮(風水、皮水)從太陽治(麻黃劑的調子)。但是風水有兩路，一是正風水(越婢湯系)，有風氣勾留住水氣的表證。二是虛風水(防己黃耆湯)，體質虛而積水，皮膚表面虛，所以水就往表面去。

@並沒說脈浮的屬太陽都用發汗法，「虛腫者屬氣分，發其汗即已」，虛腫就是腫得很有彈性的桂枝去芍加麻附辛(轉氣湯)，也不是發汗藥。(?)

@《麻黃附子甘草湯》，桂林本麻黃二兩，金匱用三兩。

@脈沉，《麻黃附子甘草湯》勝算高、副作用小。脈沉，有的時候不太需要考慮裡面有沒有熱的問題。有瘀血比較討厭就是了。

@少陰病的主證，比如說腎臟炎的水腫，背特別怕冷(附子湯)，也算是少陰病的調子，在少陰病會出現的那幾組症狀，如果出現了就用麻附甘。(按：依照主證使用少陰篇的方子，還是說出現少陰證，通通都用麻附甘?)

@脈沉用附子劑，脈浮以麻黃湯為主。白朮或者蒼朮是讓麻黃不要發太猛。

@總之，不管脈沉還是浮，都不要讓麻黃發汗太過。

@麻黃加朮湯比較沒有寒熱的向度，越婢湯體質有熱(發炎)的。宋本說脈浮用杏子湯(無內容)。

【14.61】風水。脈浮。身重。汗出。惡風者。防己黃耆湯主之。

@14-61是表虛風水，14-62是風有熱勾住水的正風水。

@「脈浮身重，汗出惡風」，跟風濕病的防己黃耆湯一樣，風濕病是關節酸痛，這裡是水腫，症狀是脈浮、身體沉重，非常的怕吹到風，而且多汗，表皮很疏鬆的體質。

@《外台秘要》「治風水，脈浮為在表，那其人或頭汗，表無他病，病者但下重」，防己黃耆湯證有可能上半身出得了汗，下半身出不了汗。上半身正常，下半身特別腫。「或頭汗」可能有頭汗，也可能不會；總之是上半身比較會出汗的狀況。「表無他病」必須沒有發熱惡寒等等外感的症狀，必須純粹只是一個表虛體質。

@「病者但下重」，下半身發重，至少覺得下半身比較沉重。比如說提包包不覺得累，可是上幾步樓梯就累垮。「從腰以上為和」，上半身沒什麼問題，「腰以下當腫及陰」，下半身水腫會滿到連陰部都腫起來。「難以屈伸」，走路的時候覺得腳要提起來有點難過。

@辨證：《牡蠣澤瀉散》有水腫但不會脈浮也不會腫到陰《腎著湯》膝蓋後面特別難過，腳特別沉重，但不關係到水腫。《越婢加朮湯》比防己黃耆湯證還要腫。

@《外台秘要》的防己黃耆湯的確是腰以下利小便的代表的方。

@漢朝沒有「錢」這個單位，煎劑用《外台秘要》的劑量：生薑三兩，大棗十二枚，白朮四兩，木防己四兩，黃耆五兩，炙甘草二兩。也可以再加二兩薏仁利水，小便比較不利可以加點澤瀉來通小便。

@防己黃耆湯證對風是特別的敏感，吹到冷氣真想奪門而逃，惡風的情況是很強烈的。汗出、惡風，那當然是不會給麻黃劑。

@防己傷人的能力不比麻黃差，要加很多的黃耆補回來，六錢防己很多人會吃到反胃；用吳茱萸跟附子救回來。

【14.62】風水。惡風。一身悉腫。脈浮不渴。續自汗出。無大熱者。越婢湯主之。

@從風水講起，越婢湯真的是因為風邪進來，勾留住皮下的水邪，整個皮膚底下堆起水來，腫得厲害。

@「惡風」，有風邪自然惡風，但不似防己黃耆湯那麼激烈，不是身體重為主，是真的腫。

@「脈浮不渴」，風邪在表當然脈浮，口渴也可能，但不拿這個當辨證點。

@「續自汗出」，流得出汗。治水病用麻黃劑來開汗，但只是風邪而已，不會束住汗孔，還是有汗的。

@越婢湯證也可能有很大熱的狀況，「無大熱」比較像用來標識病機；比如說麻杏甘湯也說無大熱，其實有的時候肺已經很熱，只是被束在裡面，反而沒有在外面出現很高的體溫，或者出大汗的狀況；像大青龍湯證，明明是很熱的病，看到的卻是煩躁，眼乾、口乾。

@其他可能的主證，小便偏黃，因為裡面有那麼多熱，不是浮脈的話，就是數脈(比較熱)不然就是脈帶點滑脈的調子。

@宋本的加減法寫「惡風者加(炮)附子一枚」(陽虛的人開了汗孔會就關不起來，所以怕冷)。「風水加朮四兩」，如果是脈浮的風水就加四兩白朮。所以越婢湯基本上一開就是開越婢加朮附了。(?)

【14.63】皮水。四肢腫。水氣在皮膚中。四肢聶聶動者。防己茯苓湯主之。

@皮水的位置，似乎比風水要更裡面一點，水是堆在皮下跟肉之間，會「四肢腫」，可能腫在手腳。

@有同學愛抖腿吃真武湯沒有好，真武湯的身瞤動是一小坨肉跳一下。抖腿抖手是「聶聶動」才對。

@身體有想要抽動的感覺，或者身瞤動，直接想到痰症，可能會一出手就是藜蘆甘草湯；可是張仲景說如果有腫的現象，讓人扭來扭去的病因可能是水。

@防己茯苓湯也有痰病用藥的調子，較重劑量的茯苓跟桂枝，半帖苓桂朮甘湯了。

@防己黃耆湯去白朮、薑棗，再加苓桂就是防己茯苓湯。防己黃耆湯去朮，因為白朮去掉的水氣是平均的從肌肉到皮表，可是如果在腠裡之間不關白朮，白朮在腠裡之間有作用是風濕病，不是水病。範圍不明確的時候用薑棗調營衛，這裡確定是皮膚底下這一層(範圍明確)，毋須薑棗。苓桂結構刺激膀胱氣化，讓泌尿的腎裡面把水抽掉。然後黃耆再補進去，皮下這一層用黃耆走三焦膜網過去。

@什麼水腫用這個方呀也會有一點效，不過防己吃多會虛，可加附子；如果是陽虛體質用少陰篇的方子把附子加進去。

 

【14.64】裏水。一身面目黃腫。其脈沉。小便不利。甘草麻黃湯主之。越婢加朮湯亦主之。

@宋本第五條跟第二十五條，桂林本合併成一條。

@有些條文講越婢湯脈浮，講到裡水脈卻是偏沉，越婢湯這個發汗劑，脈浮脈沉都可能用。

@有生石膏跟白朮(或蒼朮)，發汗比較溫和，發汗之後，同時把熱氣排掉，之後腎炎就會退，退了之後小便就會通利。

@急性腎炎的水腫，歷代的臨床經驗，越婢湯的評價好，甘草麻黃湯很壞。

@甘草麻黃湯，麻黃四兩、甘草二兩，純汗解不尿解；通常治水腫都會希望汗解一點，接下來就尿解。所以歷代禁忌，水腫有小便不利的話，不要用甘草麻黃湯。如果水腫是肺悶在那邊發喘，而果真是一點汗都流不出來，用重麻黃劑開肺發汗是有可能的。

@，《千金方》說，水腫是頭臉啊先腫，那也有機會用甘草麻黃湯。(有一個說法，上半身腫比較適合汗法，下半身腫比較適合利小便法)。

@甘草麻黃湯獨特的強項，《千金方》說是治療金石(煉丹)發作(發火毒)的，人很煩躁、發熱、生瘡，先讓這個人烤火，烤到好像要出大汗，再喝甘草麻黃湯，麻黃跟甘草力道直接從皮膚，發汗排毒法。小口、小口喝，有一點點汗就要停，之後用補藥收工。

@越婢加朮湯，有一說是風水病要加朮，風水病是比較表虛的病，加朮OK；此外，惡風加附子，人會惡風代表陽氣不夠，表有點虛，先加好附子。

@現代人乾脆直接開越婢加朮附，越婢湯發汗力差不多等同于大青龍湯，容易虛到。越婢加朮附湯把皮膚底下堆積的水毒發掉一部分，清熱之後，小便通了即可。

@陽和湯法與越婢加朮附湯藥法類似，陽和湯就是用地黃來悶住麻黃，讓它從裡頭把這個邪氣、毒氣推出來。越婢加朮附湯的白朮跟石膏的結構，剛好可以逼出肌肉這一層的濕熱，所以那種容易抓了爛掉流水那種瘡老是不好的，可以考慮用越婢加朮附湯(日本人愛用此法)。

【宋本】厥而皮水者，蒲灰散主之。

@蒲灰散前面講過用在小便不利病，就是急性尿道發炎而小便不通。

@對付水腫，特徵是「厥而皮水」，皮水的特徵是脈浮、不惡風的水腫病。手腳冰冷的皮水，這個手腳冷並不是腎陽虛、心陽虛的手腳冷，陽虛的手腳冷算少陰病的四逆。這裡是濕熱悶在皮膚底下，讓人的陽氣走不通，不能到達末梢的手腳冷。那這樣的話，要以清濕熱利小便為主，蒲灰(蒲黃或菖蒲燒灰)，能夠開竅，把小便打通，濕熱抽掉，多少能把皮膚底下的水抽掉。

@醫案：王義仁大夫，病人腫得好像浮屍。用一大把乾菖莆(不要用蒲黃)燒成灰調滑石粉、麻油，塗在病人全身，也內服一些。之後病人大尿特尿，就三天之後又談笑風生，一如往常。

@【辨證】水腫的患者手腳冷，直覺想說開附子劑、白朮等，但是尿又黃又少，就要想這個手腳冷是被濕熱悶住了。宋本的四逆散也說手腳冷，實際上是氣到肝氣鬱結，所以手腳冷。如果手腳冷又水腫，小便一看白茫茫或者全透明，當然就開附子劑真武湯了。

【14.65】問曰。黃汗之為病。身體腫。若重汗。出而發熱口渴。狀如風水。汗沾衣。色正黃如柏汁。脈自沉。從何得之。師曰。以汗出入水中浴。水從汗孔入得之。宜黃耆芍藥桂枝湯。(耆芍桂酒湯)

@看到黃色的汗，再選擇要用耆芍桂酒湯還是桂枝加黃耆湯，或者其他方。

@病機，身體的腠理好像有什麼地方不通，在三焦水道裡面運行的水悶住了，悶壞了，汗的顏色就變了。現代醫學認為黃汗病應該是某一種病菌感染人的汗腺造成的。

@肝炎或者有肝硬化的問題，發黃疸病的時候同時有黃汗的現象，也可以用這兩個方子來治。

@黃汗病的腫法不到水腫那個等級，水腫病是灰白慘白的顏色，黃汗病是黃黃泡泡的。當然也可能完全不腫。身體裡這麼多濕氣悶住，多半會覺得身體重。

@「汗出而發熱口渴」，不會到發燒的程度。就算口渴也喝不多，畢竟是三焦水道悶住；身體虛一點都會覺得口渴，不易當主證。

@脈沉。

@黃汗在臺灣還算常見。水毒體質的人，比如說防己黃耆湯證、真武湯證，通常身上就已經會有水毒臭，就是有一種腐敗的味道，黃汗的人身上也有一點味道，跟水毒臭不一樣，跟汗餿掉的酸味也不一樣，像是帶有一種油耗味。

@病機：「汗出入水中，水從汗孔入」跟歷節病說法相同。歷節比較多的情況是當人很熱要出汗的時候，剛好遇到冷的環境，比如說一身大汗走進冷氣很強的房間，要流出去的汗被悶回來，變成一些排不掉的廢物。黃汗病有醫案可考，有些人的確是天氣熱的時候碰到冷水，變成黃汗體質。

@耆芍桂酒湯通常用來處理剛得的黃汗病，比較久的，偏向桂枝加黃耆湯。臨床也出現過二個都沒效的，而是吃真武湯好的。

@三味藥用一碗的醋、七碗的水一起煮成3碗，一天喝3次。喝了之後「當心煩，服至六七日乃解」；藥喝下去人會有一種什麼東西悶亂在胸口的感覺。張仲景說如果是心煩不止是苦酒阻，醋的這個力道還沒有走透之前啊，就會有這個現象。

@桂枝、芍藥，標準的3兩3兩，有一點像桂枝湯，從動脈出去靜脈回來這個調調。

@《神農本草經》醋「消臃腫，散水氣，殺邪毒」可以把人的身體裡面某一些濕氣，或者是毒，或者是感染類的東西排出掉。一般醫家是說，醋是散這個心肝脾三家的熱，就是心肝脾都是血臟，就是血裡面悶住的熱，如果用少陰的喉嚨痛來當做一個參考的點，當血要變成膿之間的那一段的不乾淨的血，醋比較有辦法。

@黃汗病拖久了身體就會長惡瘡或是化膿。

@如果超過一個禮拜還有悶、煩的感覺，眼看醋推不動，「以美酒醯易之」，拿真正的酒來代替醋。煮法上可以偷工，直接用一碗醋加一碗酒來煮。

【14.66】黃汗之為病。兩脛自冷。假令發熱。此屬歷節。食已汗出。暮常盜汗。此榮氣熱也。(A)若汗出已。反發熱者。久久身必甲錯。若發熱不止者。久久必生惡瘡。(B)若身重。汗出已徹。輕者。久久身必瞤。瞤即胸痛。又從腰以上汗出。以下無汗。腰髖弛痛。如有物在皮中狀。劇則不能食。身疼重。煩躁。小便不利。此為黃汗。桂枝加黃耆湯主之。

@當有這些這些症狀的時候，就算沒有黃汗，也可以用桂枝加黃耆湯

@先拿黃汗病跟痛風病(歷節)作對舉，黃汗病「兩脛自冷」，兩隻小腿不會發熱，小腿發熱那是痛風，痛風也有不熱的，但是黃汗是不痛的，痛風的人很痛呀!

@「食已汗出，暮常盜汗」，吃了飯後，很容易出一身大汗，睡著了之後可能會出一身汗，桂林本寫「榮氣熱」，就是營分比較偏熱。好像吃了食物，營養收到血管裡，體質上有一些熱的問題悶在那邊；或者體質處在一個悶住的狀態，吸收到的營養，不能夠很順暢的運送到該去的地方，營養就在血管裡開始發熱了。《黃帝內經》講到吃完飯出汗的現象不是榮氣熱，而是腠理稀疏。

@宋本是「此勞氣也」，虛勞之氣，虛勞病的患者，腠理當然也是不行的，吃完飯會出汗，晚上睡覺的時候會盜汗，那陰虛了。虛勞體質就算有黃汗，還是從虛勞開始治療。

@黃汗體質容易出汗，出了汗之後反而發熱的，表示血虛，陰虛又有熱會燒成乾血癆，所以「久久身必甲錯」，輕者皮膚有屑屑，重者硬皮病，那是大黃蟄蟲丸證了。

@「若發熱不止者，久久必生惡瘡」，死水悶在裡頭容易變成膿，今天的說法就是容易得蜂窩組織炎的體質。

@身體重表示陽氣虛了，能量不夠。「汗出已輒輕者」，出了汗後會覺得身體好像輕一點，可是很快的又重回來，陽虛體質有的時候會想把這些悶住的東西用汗推出去，可是沒有足夠的力量，所以只是在裡面出汗。那出汗又出汗，久了就會更虛；當陽氣更不夠，水毒的量就會增加，那「久久身必瞤」，肌肉會有跳動的現象。水越來越坐大，則「瞤極胸痛」，把胸口的陽氣都包圍住，(胸中大氣也是從少陽三焦彙聚過來)，三焦本來不通的人，光是出汗、耗氣，胸口會一天比一天悶。體質是不太會因為出汗而改善的。

@「又從腰以上汗出」陽虛，陽氣下不來，身體下半身開始有濕氣凝聚住，所以是腰以上汗出，以下無汗。

@「腰髖弛痛」三焦水道不通，也就代表少陽區塊不通了，嚴重一點的，會覺得胯骨髖關節這裡會沒有力，很容易酸痛，或者環跳穴脹脹的現象，或者蹲馬步要站起來的時候，覺得屁股旁邊沒力。

@三焦膜網被濕氣塞住的話，會覺得「如有物在皮中狀」覺得好像皮膚底下有什麼東西，會一直想動來動去；客觀的現象是淋巴結出坨坨，可以在身上摸到疙瘩。

@嚴重的話「劇則不能食，身疼痛煩躁，小便不利」，當然胃口不會開，濕邪塞在各處，這裡那裡開始痛，煩躁也是自然有的，「小便不利」尿尿的時候好像量有點不太夠。

@【辨證】耆芍桂酒湯的主證，是發熱、出大汗口渴。桂枝加黃耆湯的主證，反而是身體那種痛、不爽快、髖關節難受。

@宋本大棗只放12顆，桂林本是15顆，桂林本每天直接喝3碗(照桂林本就可以了)，宋本還要用桂枝湯的將息法。大棗放到15枚的話，走的比較偏血分一點。

@方劑結構像黃耆建中湯，和黃耆五物湯也只差一味甘草，可是主治跟黃耆建中湯、黃耆五物湯非常不一樣。

@描述一種三焦裡面被濕氣悶住的病機，講黃疸的時候提到各種黃病，脈浮的時候就用桂枝加黃耆湯來退這個黃。

@偏溶血性黃疸的體質，桂枝加黃耆湯有掛到，而麻黃連翹赤小豆湯也有掛到，也就是這個濕熱如果真的比較偏到血分啊，而不是那麼的在腠理的話，治黃汗也可以跟麻黃連翹赤小豆湯一起用。

@【推擴用法】桂枝加黃耆湯對於瘡癰還算有用，長水痘之類的，要內托的話，那桂枝加黃耆湯可以用。吃飽飯啊出汗，晚上容易盜汗。只是一般治汗，說白天容易一身汗的自汗桂枝加附子湯，晚上盜汗是桂枝加龍牡，桂枝加黃耆也行，據說治出汗比玉屏風散的效果好。

【9.92】諸黃家。但利其小便。五苓散加茵陳蒿主之。假令脈浮。當以汗解者。宜桂枝加黃耆湯。

@病人發黃，主要治則是利小便，但如果脈是浮的，表示這個黃病是濕氣，在比較表的地方(腠理)，用桂枝加黃耆湯汗解，反而容易把病邪排除掉。

【14.74】師曰。寸口脈遲而濇。遲則為寒。濇為血不足。趺陽脈微而遲。微則為氣。遲則為寒。胃氣不足。則手足逆冷。榮衛不利。則腹滿腸鳴相逐。氣轉膀胱。榮衛俱勞。陽氣不通即身冷。陰氣不通即骨疼。陽前通則惡寒。陰前通則痺不仁(這兩句就不確定其意)。陰陽相得。其氣乃行。大氣一轉。寒氣乃散。實則失氣。虛則遺溺。名曰氣分。

@張仲景說的四種水之外的一種，中醫一般稱之為氣腫的所謂氣分病。

@水腫病是按下去皮膚比較不會彈起來，如果是正水、石水，水比較會往下掉，會看到水在往下面流，比較是小腹這邊凸出來。氣腫可以說是內臟機能的衰退造成每一個細胞在腫，而不是滲到組織。水在組織外的叫痰飲，組織內的叫水腫(又分成整坨組織發脹，還是組織裡每一個細胞在發脹)

@單一細胞水腫稱之為氣，不稱之為水，因為按之有彈性，好像是空的。

@有些人的腫法是，按起來會覺得比較硬邦邦的，大部分的腹水會往下面流，小腹突出來，氣分腫是整個肚子，從胸口下面到肚子比較平均的鼓出來。

@前面半條比較好理解，後面半條，歷代的注家打架已經打翻掉了。

@「寸口脈遲而澀」張仲景時代的寸口就是把手腕，寸關尺三部都是寸口的範圍。手腕脈是遲而澀，跳的頻率比較慢是體質寒，澀是血不夠才會有不流通的現象。體質基礎是血虛又偏寒。

@趺陽(胃脈)可以說是消化軸的力道，也是看氣夠不夠，「微而遲的」，微是氣不夠，遲則為寒，體質血虛又寒，加上氣虛又寒，氣血兩虛體質又非常冷，會造成陰陽啊不能合作運行，但不等同厥陰病。「胃氣不足」(宋本「寒氣不足」，寒而氣不足)，氣不夠的時候手腳就會冷，「榮衛不利」則「腹滿腸鳴相逐」，當榮衛不通暢，消化道吸收的營養不知道該往哪裡去，於是人動不動啊，容易肚子脹，或者肚子咕嚕叫，看起來是要拉肚子了，就是消化很差的意思。「相逐」，好像在比賽誰比較快搶到這個終點一樣。

@「氣轉膀胱」，到今天也不知道該怎麼解釋。「榮衛俱勞」，氣血都不行，其狀態是「陽氣不通即生冷，陰氣不通即骨痛」，陽氣被寒氣擋住而不通，身體會發冷(陰證，四逆輩)，血分如果被寒氣束住了會骨節痛(各種麻黃湯證)。

@吵翻天的「陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁」，有幾種說法：(1)「前」=「剪」，剪通就是不通，所以陽氣不通人會怕冷，血分陰氣不通人會手腳麻。(2)前=先，陽氣先通人會怕冷，陰氣先通人會發麻痹，但臨床上有嗎?  (3)胡希恕教授，用藥要注意藥效作用在陰還是陽，這是陰分跟陽分都有問題的一種病，只通了陽還有陰不通，通了陰陽不通，必須能夠陰陽兩通乃至於大氣一轉的方子，才能醫好。(「陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，寒氣乃散」)

@「實則失氣，虛則遺溺，名曰氣分」，體質扎實偏向放屁，比較不扎實的容易小便失禁。

【14.75】氣分。心下堅大如盤。邊如旋杯。桂枝甘草麻黃生薑大棗細辛附子湯主之。

@「氣分」病機是在講這個氣分，「心下堅，大如盤，邊如旋杯」，上腹部的地方，是鼓出來的，在路上很容易找到這樣的人。

@枳朮湯的的確就是胃下垂或者胃擴張的問題，氣分病比較是水腫腫到連上腹部都一起腫了。「邊如旋杯」，一坨腫的感覺像是旋杯，就是杯子倒扣。

@用最粗略的藥證，轉氣湯像是一個桂枝湯加一個麻附辛，桂枝湯在胸悶的時候不加芍藥，心下這邊都已經是鼓出來，大概已經符合胸悶的條件。

@另外一說，桂枝比較能讓細胞裡面的水丟到外面去，芍藥比較能讓細胞把外面的營養跟水抓進來。各種治虛勞的建中湯系統的變方，《千金翼方》很多，芍多於桂是常有的，細胞處在營養不足的狀態，多一點芍藥少一點桂，可以讓細胞吃飽。反之，細胞水腫，那就是要桂多而芍少，讓它吐水，吐出來之後，再掛一個麻附辛從腎臟把水抽掉。

@劉渡舟教授曾用來退肝硬化的腹水，大便是偏稀的，脈比較偏弦偏沉，也不是說一兩帖就退掉，也是喝了這個方喝了三十天才退掉的。劉渡舟教授說要退這個腹水，如果腹水是在心下比較明顯地鼓出來，用轉氣湯來退。比如說肝硬化腹水，本人覺得兩脇硬痛的，用柴胡桂枝乾薑湯還好退一點。換一個講法，柴胡桂枝湯證是治療腎臟受風，那腎臟受風人一樣有可能水排不掉，就是腎臟的機能會受影響，可是要拔這個腎臟的風是用柴胡桂枝湯來拔比較有效。劉渡舟教授說，如果是容易拉肚子的狀態，而腹水是以肚臍這一塊為主，用理中湯還好退一點。

@《輔行訣》別集本有一個《大補脾湯》，理中湯再加上一兩芍藥、一兩枳實、一兩茯苓。完完全全就是肝硬化腹水，腹大如鼓，然後這個肚皮上面有青筋，那這個都是肝硬化腹水的完整的症狀。果然是脹在中間就歸理中湯為主的結構來處理。如果肝硬化腹水，是小腹凸出來，就歸到真武湯了，附子要用重一點。如果效果不彰，要提壺揭蓋(開提肺氣)，用一點點麻黃或桔梗或紫菀。醫案；明明是真武湯證的水腫，但退不掉，長期氣喘病的患者(茯苓杏仁甘草湯證)，真武湯加上苓、杏、甘，就能夠退了。

@清代的陳修園，給轉氣湯加減，叫做《消水聖愈湯》，水氣伴隨著濕熱，純粹的桂枝附子劑，不見得那麼好用，要加一點知母，把附子換成天雄，水還腫的厲害，加防己也可以。超級秘方，一副知，五副已，必須符合特殊條件：腳背上的跗陽脈又浮又數，手腕脈又浮又遲。

@【推擴用法】日本用轉氣湯在兩個地方，一是月經崩漏，用什麼止血藥都沒有辦法止血，但是仲景還是有很多方法的。某一個情況是，包括咳血、吐血咳血、血崩、大便下血之類，可能是癌病出血；脈細數，人已經枯槁到極點，日本古代醫生就用轉氣湯。

@【推擴用法】日本人古代會用在乳癌，翻花瘡(瘡是看起來有肉坨突出來)，或者舌疽(舌頭上長出一坨肉)，其實都是惡性腫瘤類。

【14.76】水飲。心下堅大如盤。邊如旋杯。枳實白朮湯主之。

@枳朮湯就比較單純，也不用水腫，就是胃部這個地方凸凸的。如果沒有胃凸，只是主觀感受有上腹脹痛也算。胃凸往往是胃擴張、胃下垂啦、胃瀦留等等，胃部有痰飲。

@枳實對一整條消化軸，甚至周邊臟器的下垂都有用，好像下垂的器官可以拔上來一點，枳實吃多會破氣、會脫肛，但是實際上還是有用枳實治脫肛。

@煮法是五碗水煮成三碗，是快煮的，取枳實跟白朮的藥氣。枳實七枚白朮二兩，一般開五錢白朮，就開八錢的枳實，如果是太虛的老人，白朮可多放

@這裏白朮當作抽水的工具，能夠把一些液體，從消化道拉進來然後排掉。

@塞在消化軸的內臟，變得鈍鈍的，好像吃了飯之後，好久都下不去，枳實把痰飲逼出來，讓白朮抽走。

@《外台茯苓飲》，枳朮湯加上茯苓、人參、生薑跟橘子皮(按：那就有橘枳薑湯的結構)。後代的張元素的枳朮丸，用更精緻一點的做法來做，治消化道的內臟下垂，這個方子不錯。有人說，上腹的硬脹，按的時候會聽得到咕嚕的水聲，這個方子就會比較好用一點吧。(按：這個方子是指外台茯苓飲還是枳朮丸?)

@一般來講消化道的痰飲，治好了上腹部的脹，經過西醫的檢查，有可能消掉胃裡面包塊之類。喝了之後好像好一點，沒有很明顯好轉，可以枳朮湯跟甘遂半夏湯交替來用，甘遂半夏湯的抽水力量強，會被打得虛一點，甘遂半夏湯也是以心下脹滿為主的湯劑，兩個輪流來。