Wendy's blog

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【5-22】濕氣在內。與脾相搏。發為中滿。胃寒相將。變為泄瀉。中滿宜白朮茯苓厚朴湯。泄瀉宜理中湯。若上干肺。發為肺寒。宜小青龍湯。下移腎。發為淋漓。宜五苓散。流於肌肉。發為黃腫。宜麻黃茯苓湯。若流於經絡。與熱氣相乘。則發癰膿。脾胃素寒。與濕久留。發為水飲。與燥相博。發為痰飲。治屬飲家。

◎濕氣進來後，可能到處跑，「與脾相博(搏)」，濕氣跟脾打成一團，就成了脾濕，特性是中滿，覺得悶悶的，胃口不開，舌苔一定很厚，時方用《平胃散》，四味藥，蒼朮厚朴陳皮甘草，陳皮行氣，蒼朮厚朴去濕；張仲景用《白朮茯苓厚朴湯》，白朮茯苓厚朴，都可以把脾胃裡的水氣排掉。

◎「胃寒相將(勒)」寒氣跟胃扭到一起就變成泄瀉，又冷又濕的消化軸就是太陰病的問題，用《理中湯》。

◎濕氣往上跟肺混到一起，肺太濕太冷會變成小青龍湯證，發成咳嗽或氣痞。

◎「下移腎，發為淋漓」，濕氣往下走干擾到整個泌尿系統，就是水運化的整條路，用《五苓散》來打通，主證是小便不利，有點尿不出來，臺灣人中暑之後常常有五苓散證，因為中暑時同時中濕。

◎「留於肌肉，發為黃腫，宜麻黃茯苓湯」。濕氣堆在肌肉裡面，會發為黃腫，用《麻黃茯苓湯》其主結構跟類似《麻黃連翹赤小豆湯》(治血分的濕熱，溶血型黃疸，蕁麻疹…)，跟肌肉較有關係，邪氣鑽到肌肉裡，要發出來還是得用麻黃，麻黃跟白朮合用還算溫和。脾胃有濕、血分有濕茯苓還是有一點用的(按：這是什麼意思?)，除肌肉裡的濕用白朮，防己是寒藥卻可以抽濕抽寒。張仲景固定用赤小豆除血分裡的濕氣。

有些小孩子就從小受了濕氣入了肌肉，變得又黃又胖，就是《麻黃茯苓湯》證，它的姐妹方是《防己黃耆湯》，這是水毒胖，又蒼白又發灰，人又有腐臭味。

◎「若流於經絡。與熱氣相乘。則發癰膿。」如果鑽在經絡裡面，濕跟熱混在一起的話。可能會發成膿瘡發炎之類的，治療變成另外一路。

◎「脾胃素寒。…治屬飲家。」如果一向脾胃比較虛冷，濕氣一直堆積，最後還是會凝結成水，變成死水的痰飲病。「與燥相搏，則發為痰飲」這個說法不太確定是什麼，總之，發成痰飲之後就照痰飲治了。

【7.42】太陽病。發汗後。大汗出。胃中乾。煩躁不得眠。欲得飲水。少少與之。令胃氣和則愈。若脈浮。小便不利。微熱。消渴者。五苓散主之。

◎「太陽病，發汗後，大汗出」。用了發汗法，損失很多水分會胃中乾，就覺得好煩躁不能睡覺，想要喝水，就「少少與之」，給他喝一點點，之後自己會好。

◎五苓散除了方證之外，另外有一個議題，就是在張仲景的眼中，「水」到底是什麼東西。從五苓散的藥味，茯苓、澤瀉、豬苓、白朮、桂枝，沒有一個是滋潤(陰)，都是行陽滲濕利水的藥。主證是口渴，沒有小便，看起來人已經乾掉，結果，反而是給這種利水的藥來治療，也就是說，在經方的框架中，缺水是因為身體沒有力量把水送到該去的地方，而不是真的沒有水。

◎【3.36】講到感冒快要好的時候，如果口很渴，不能給他多喝水的，因為「腹中熱尚少，不能消之，便更與人，作病也」。身體的陽氣還不夠，喝了水會代謝不掉，變成痰飲之後，沒完沒了。再過個兩天，很渴想要喝水的時候，「猶當依證而與之」還是要依主證給予適量的水分，有些並不宜多喝水「與之時常令不足」，一定不可以讓他喝夠他想喝的量，「勿極意也」不准讓他喝個痛快。「若飲而腹滿，小便不利，若喘若噦，不可與之也」如果一喝水就肚子脹，然後尿不出來，會喘氣或者「噦」(打嗝)，就不能給他喝水。當陽氣累積足夠，「忽然大汗出，是為自愈也」。

◎【3.37】「得病反能飲水，此為欲愈之病。」病快要好的時候，開始有陽氣出來，會變得渴能喝水，但是「其不曉病者，但聞病欲飲水者自愈，小渴者，乃強與飲之，因成其禍，不可復救也」就有人聽話只聽一半，聽說病人想要喝水就是快好了，然後就讓病人灌很多水，把病人灌壞掉了。

◎先岔題目到講義43頁《黃帝內經》說：「食氣入胃」，身體從食物得到營養所走的臟是肝臟跟心臟，肝臟儲存營養，心臟用血液把營養送出去，然後經脈流動需要肺來幫忙，人要呼吸，才能幫淋巴液走迴圈，淋巴液是靠人運動跟呼吸來運行。水這類東西，其實也是有營養的，稱之為水精，水先喝到胃裡，然後水精開始散佈，上去給脾，脾再去散精，再把營氣歸給肺，同時還會通調水道(狹義的三焦，也就是有形的淋巴系統)。水還會給膀胱，膀胱跟命門聯通有氣化機能，能夠拉住水精之氣去散佈到全身。《黃帝內經》說「水精四布」的氣化觀是一個比較形而上的東西。

◎《五苓散》藥味比例：豬苓、澤瀉、白朮、茯苓、桂枝是35332。澤瀉最多，桂枝最少。

◎無形的水精之氣從後面繞上來是用茯苓，茯苓是一個陽剛的東西，好像是從氣的世界去統禦那個水。那豬苓是走陰柔(有形的三焦淋巴)。基本上會說，茯苓利小便不能利水道啊，《神農本草經》寫通淋巴的水是豬苓，當然，兩個加起來沒有黃耆通得好。澤瀉的瀉原為潟（xì），是比較淺的鹹水；澤瀉是把水中的陰濁之邪(不對勁的東西)拔除，可治血中脂肪過高，因為血液裡面的死水太多了；白朮讓脾胃區塊，把水吸了之後，丟去該去的地方。小腸的吸水靠茯苓，與桂枝協同這個氣化的機能。扣回《黃帝內經》，《五苓散》是水從進入人體到離開所有經過的路徑，都幫你打通。

◎歷代有一種說法，太陽經病傳到最後會入腑，膀胱腑病分成兩種，其一蓄水是五苓散證，其二蓄血是桃核承氣湯證。這兩個湯證未必是感冒傳經而來，張仲景的寫作有傳經入腑的暗示，有些醫家如清初程應旄寫《傷寒論後條辨》，提出臟腑標本論，比如說陽明病，傳在經上面是白虎湯證，傳到腑就成了承氣湯證。這樣分類，學習上比較輕鬆，問題是五苓散證並不局限在膀胱腑，它是一個全身的水路不通都會顯現的證，所以有人提出《黃帝內經》這個講法來扛程應旄的講法。

◎「若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。」當一個人水轉不動是膀胱氣化不好，人會小便不利、消渴，五苓散的作用是讓全身這個水能夠順利的轉一圈，太陽區塊的邪氣會被趕出去。在感冒的狀況比較會有脈浮跟微熱(太陽病的框架)，吃了藥，水氣一轉，再多喝一點熱水，汗出來感冒就好了。

◎服藥法：方寸匕(約五、六公克)的藥粉調在白飲中吃，(白飲就是稀飯糊糊的部分)，以免造成水逆(水入則吐)的問題。

【7.43】太陽病。發汗已。脈浮弦。煩渴者。五苓散主之。

桂林本寫脈「浮弦」，真是謝天謝地，宋本寫脈浮數很難開給五苓散。太陽病是浮脈，少陽病是弦脈，少陽病情況之一是人的淋巴走不通，好像塞了痰飲一樣，痰飲脈正是弦脈。全身上下的水在三焦淋巴不通，會浮中帶弦。水不通是太陽病的框架，不通在三焦淋巴是少陽病的框架，所以這個人會煩、會渴，水運不上來，而脈是浮中帶弦(脈浮起一片，把起來中間帶有一條中軸)

【7.44】傷寒，汗出而渴，小便不利者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。

◎臨床上桂林本比宋本好用。

◎這是一個五苓散典型的主證，就是渴跟小便不利之外還有出汗(心陽虛)，這樣的狀況代表他水路是不通暢的，就給五苓散；宋本沒有「小便不利」，那「汗出而渴」就用五苓散，滿讓人感到傷腦筋，那樣反而像太陽轉陽明了。如果汗出、小便不利卻不渴，那是《茯苓甘草湯》(苓桂薑甘湯)。

◎茯苓甘草湯是中焦水的問題。五苓散牽涉到全身，或者說下焦的水的問題。如果水停中焦，下焦沒有問題那就不會渴，不需要靠澤瀉把水轉上來，只是小便不利，用苓桂劑幫忙氣化。

◎還有其他小便不利如真武湯(陽氣不夠)或者桂枝去桂加苓朮湯(水停在胃)。

◎茯苓甘草湯是日常生活中好用的保養藥。現代人喜食生冷，胃的地方有水毒濕氣的人還是不少，平常心跳的時候好像撞到一下的感覺，可用此方。

【7.45】中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之。

◎「中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證」，感冒拖到六七天，太陽經大概也傳完了，這時還有表證像是出汗、脈浮啦，而口渴、尿不出來、吐則是裡證。

◎又有表證，又有裡證，這也是五苓散的特徵，既然太陽區塊的水迴圈出了問題，說是感冒的表證也對，說是裡證的水運化不良也對。

◎喝水(液體)馬上就吐出來，這是水逆，也就是五苓散證，一定要用稀飯糊啊來吞這個藥粉，如果跟水逆無關，也可以用開水吞(按：個人經驗還是用稀飯糊來吞比較保險，判斷錯誤時吐起來難受得很)。感冒喝藥會吐，可能也用五苓散先治好水逆再處理感冒。

◎《桂林古本》獨有的《茯苓澤瀉湯》，說消渴病，很愛喝水，又很愛吐，就是喝水歸喝水，吐歸吐，這跟五苓散證的一喝水就吐不相同。

【8.20】  病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。

◎病人發燒的時候，應該用和解，反而用噴冷水的方法來治療(類似冰枕的概念)，結果水就被塞在毛孔裡面出不來，就會發煩躁(有熱會煩或者元氣被邪氣抓住了不能擺脫的時候人會煩)，皮膚會起紅疹子(一說小水泡也算)。想要喝水，反而不口渴，身體的水轉不上上焦，所以會想要喝水，可是胃又不夠熱，消化不動，因此不想喝。先給吃文蛤散，不夠有效的話再吃五苓散。

◎有五苓散主證，就是尿少、煩、出汗、口渴、水逆，然後起紅疹，理所當然用五苓散；主證都沒有，光是皮膚起紅疹，那就是賭賭看，畢竟五苓散是一個不寒不熱，沒有什麼副作用的方子。

◎古代的醫家所說的水道，姑且說人的水分是藉著淋巴管輸上來，如果遇到障礙，經方的辨證第一個層次是太陽區塊通不通，可能會用到葛根劑，如果胃發痛發悶是用桂枝去桂加苓朮湯啦，標準的從太陽經的區塊把水轉上來、全身運通的是五苓散。

◎另外一路是柴胡證，實質身體少陽區輸送水的淋巴系統，如果不通是靠柴胡來通。少陽區不通通常大便就乾，必須把水道打通才有津液去潤消化道。太陽區的不通，標示在小便不利；少陽區的不通，標示在這個大便乾。

◎太陽區跟少陽區之外是皮下這一層，當皮下淤住的時候，太陽區、少陽區的送水的功能都不太行，水上不來所以人會渴，但是胃中冷，反而是喝不下水。

【8.35】本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴，而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

◎五苓散是水痞之一，生薑瀉心湯是水痞之二。

◎一開始被誤下過，看起來像是瀉心湯證，就是心下痞，胃覺得悶脹，吃了瀉心湯卻沒有好，(行醫的習慣性動作，看到痞就給瀉心湯)。原來這個痞恐怕是一個客症。口渴、口燥煩(舌頭放哪裡都不舒服)，再加上小便不利，那就變成一個完完整整的五苓散的主證了，當然也可能有汗。

◎為什麼五苓散主證會附送心下痞? 五苓散這個方子如果用五臟陰陽虛實來看是專補小腸之陽的，那小腸的吸水機能變差是五苓散證，當小腸不吸水的時候會積水，滿到十二指腸甚至滿到胃的下面，一樣會有類似瀉心湯證那種胃脹的痞證。所以有人建議，鑑別五苓散證的水痞要敲一敲，胃會敲出咕嚕一下的振水聲。

◎提醒：轉到陽明病的時候，也可能會口躁煩，發渴，這時要從小便不利、脈象…來區分。

◎是跟苓桂朮甘湯相對的《苓芍朮甘湯》，它的症狀很像桂枝湯證，後腦勺僵、出汗…，唯一不同是「心下悶微痛」，苓芍朮甘的結構讓胃能夠把水吸下來、化解掉，再用芍藥把水拉下去變成小便。

◎心下痞或心下悶痛可能主觀感覺差不多，用五苓散或《苓芍朮甘湯》(桂枝去桂加苓朮湯)，還是依照主證框做選擇。

◎口渴、小便不利(尿很少或者尿不出來)，抓好這兩個主證，五苓散很好用，例如各種腎臟病的通用保養方。

◎抗生素後遺症也是常常是用五苓散。

【9.68】 太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之。如其未下，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水者，少少與之，以法救之；渴而飲水多、小便不利者，宜五苓散。

◎此條只是講一些病轉變的方向，分成四段。

◎第一段講太陽病如何變成心下痞：「太陽病，寸緩、關浮、尺弱」，姑且當作太陽病的那個浮脈，關脈比較浮一點，寸脈跟尺脈沒那麼明顯。發燒，流得出汗又怕冷，這是普通的桂枝湯證，沒有嘔吐，可以說沒有吳茱萸湯證，也沒有小半夏湯證，也沒有掛到少陽去；但是有心下痞，因為以前有醫生用過下法。

◎第二段講太陽病如何轉陽明：「如其未下」如果沒有被下過的話，「病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也」。太陽病繼續轉歸，以漢時代的一般性陰虛的體質，慢慢的往燥熱的方向發展，偏向陽明區塊，變得不怕冷，而且開始發渴了，現代人沒有這個一般性了，我們今天轉少陰的多。

◎第三段是太陽病如何變成脾約：「小便數者，大便必鞕」小便量很多，大便一定被抽乾了。「不更衣十日，無所苦也。」雖然沒大便10天了，可是也不很痛苦，像這種狀況是脾約，同樣是小便數、大便硬，如果病邪很重悶在消化軸，熱象會明顯的轉到承氣湯證。既然單純的腸胃道被抽乾的脾約不必當傷寒醫，當雜病醫即可。

◎如果口很渴想喝水，稍微給他喝一點就好，不要給太多，看他病再有什麼變化，依照相應的方法來醫就好。(喝水太多會剝奪消化軸的元氣)

◎第四段講太陽可能轉陽明也可能出現五苓散證：「渴而飲水多、小便不利」，可以給五苓散。如果沒有小便不利這個主證，口渴喝水多，是白虎人參湯證。「小便不利」說明了他喝下去的水沒有出路，就會蓄水，用五苓散把水路打通。非豬苓湯證，因為要有濕熱及另外的煩燥失眠、小便會痛…，才算豬苓湯證。

◎提醒：大承氣湯證有潮熱、譫語、手腳出汗，並沒有特別強調渴，渴反而是在白虎湯這邊講得多。

◎發黃加茵陳蒿10分=2.5兩，這裡不是比例而是重量。(漢代6銖為一分，二十四銖為一兩)。

◎五苓散需用生藥打粉，科中顯現不出力道。當歸芍藥散也是用生藥打粉。

◎喝了很多冷飲，胃這邊脹冷，先用五苓散一吃下去，馬上變成尿就出來了，水脹也就消掉了，冷還在那裡，再用理中湯暖回來。

◎五苓散用蒼朮在經方是脂肪肝的專病專方，因為脂肪肝就是這個中焦水濕不掉啊，當然能看到這個人的肚子比較肥一點啦、臉有點灰灰的啦，肉厚厚的，而且比較容易拉肚子啦，用五苓散的效果很好。

【11.120】消渴，脈浮有微熱，小便不利者，五苓散主之。

◎消渴是一個主證(有可能對到糖尿病)，脈浮是一個主證，小便不利是一個主證，而且有微熱，本人會覺得熱哄哄的，或者是體溫有一點偏高。不論消渴的話，是五苓散的標準證。

◎經方派注重基本盤的辨證框架。看到消渴病的時候，往往會想東潤一點，西潤一點，到後面還是渴，之所以不用五苓散是因為很多消渴病患者，給人的感覺都是熱熱乾乾的，就會很想要給他開潤藥，而不會想給開五苓散這種看起來好像吃了會更乾的藥，然而整條水道不打通，反而一直惡化了。

◎對到主證框就能用，但臨床上容易忽略了五苓散。

【12.15】霍亂，已，頭痛，發熱，身疼痛，熱多，欲飲水者，五苓散主之；寒多，不飲水者，理中丸主之。

◎拿五苓散跟理中丸做對比，在這裡反而用寒熱的相度來說，五苓散比較熱，理中丸是體質上比較寒。

◎桂林本說「霍亂已」，就是霍亂已經好了卻在感冒，換言之得霍亂的過程著涼了，在談霍亂後的感冒如何收工。宋本沒有「霍亂已」，變成霍亂的症狀會頭痛發燒身疼痛，用五苓散或者是理中湯來治。基本上是認為桂林本的說法比較合乎邏輯，可是，如果是霍亂的時候發熱要喝水用五苓散，那發冷不想喝水用理中丸，這也沒有錯。

◎吐拉了好一陣子，無論如何腸胃的機能已經受損，又有頭痛發燒身體痛像感冒的症狀，如果是身體比較發熱、很口渴想喝水的，就用五苓散，如果身體是冷冰冰的，怕冷的，而且不愛喝水的，那就用理中丸。

◎五苓散跟理中丸的差別：張仲景的定義霍亂就是清濁不分，五苓散是分清濁的藥，它能夠把一堆亂七八糟的食物裡面的水分抽出來，也算是食物中毒的時候的解毒藥，比如說吃了味精人在發渴，味精也算一種毒，可吃五苓散抽一抽。它走的路線是三焦(人體運送水的水路)。跟霍亂有相關的話，理中丸在補強的是，腸子的吸收的機能，大量用白朮是補腸膜的，補充這個腸子的吸收機能。

◎只以渴或不渴來分辨五苓或者跟理中丸，以一般家常吃壞肚子的吐瀉來說的話，是可以的。

◎理中丸是用理中湯的四味藥，搗成泥做雞蛋黃大的蜜丸，吃法是，白天吃兩三次，晚上吃兩次，用小半碗水，調得糊糊的，就吞這個藥糊。(也不必真的做藥丸，直接生藥打粉，加蜂蜜，用熱水調勻)

◎宋本說這個吃法不如湯劑，其實湯劑只是取其速度快，療效要穩是用丸劑。一般的理中湯證，吃理中湯或者是理中丸差不了太多，如果需要這個熱比較持續而穩固的話，有幾個狀況會覺得理中丸好用，比如說大烏頭煎的寒疝病，理中丸一直吃可能治得到。

◎也有人吃理中丸到後來，尾椎骨、屁股旁邊，發癢、冒痘痘…，這一圈的寒氣都被逼出來了。理中湯的藥性比較漂在上面，就是定一個中焦。

◎日本人的推擴用法，有些三叉神經痛，果然就是五苓散證的頭痛。

◎婦女月經期間的頭痛跟更年期的頭痛比較有機會是五苓散證。腦子裡面水腫的頭痛也可能是五苓散證。(按：提到西醫的病名或症狀可以用某某藥方時，還是要以主證框對得上為準)

【14.43】  病人臍下悸，吐涎沫而頭眩者，此有水也，五苓散主之。

◎「臍下悸」肚臍底下有那種跳動的感覺，好像快要發奔豚了，表示下焦有一些水已經不聽使喚了。「吐涎沫」，好像是吳茱萸湯證的嘴巴口水特別多，人會覺得口水多想往外吐代表口水裡面摻雜了死水，表示中焦也有一些水不聽使喚。「頭眩」，容易頭昏，仿佛上面也有一些水啊漏出來了，形成暈眩的痰飲，所以就是上中下三焦的水都有點問題。

◎頭眩，《金匱要略》是寫「巔眩」，巔是頭頂，日本人因此把羊癲瘋發作的時候拿五苓散證的框架去對對看，癲癇病也可能是水代謝不良的五苓散證。

◎「吐涎沫而頭眩者」。日本人就抓成涎沫，有一種小孩會得的口水分泌過多症，那就用五苓散。

◎五苓散是一個治療腎臟機能的不足最普通的方，當一個人開始體質上有一點壞到要變成尿毒的時候，會出現臍下悸、吐涎沫又頭眩這些症狀。