【6.30】(1)傷寒。脈浮。自汗出。小便數。心煩。微惡寒。腳攣急。反與桂枝湯欲攻其表。此誤也。(2)得之便厥。咽中乾。煩躁。吐逆者。作甘草乾薑湯與之。以復其陽。(3)若厥愈。足溫者。更作芍藥甘草湯與之。其腳即伸。(4)若胃氣不和。讝語者。少與調胃承氣湯。(5)若重發汗。復加燒針者。四逆湯主之。
@陰陽兩虛的時候要先補陽。清朝末年,火神派誕生,扶陽思考。桂枝加附子湯,陽虛出汗,只救陽就好(加附子),不太管陰的那邊(不加滋陰、補津液)的藥。
@「小便數」,是氣化機能的不健全,應該是陽虛,陰虛是小便少,是小便變得又濃又黃,量又少。
@如果「惡寒」,就是表沒有解,那惡寒為什麼會「微」? 可能是比較陰虛,身體有燥熱感,所以惡寒的感覺會淡一點。
@「腳攣急」,小腿抽筋。「腳」是小腿。腳掌部分在那個時代稱之為「足」。筋是靠津液跟血液能夠舒展開來,不足,筋會縮緊,進而抽筋,這裡標識血液津液不夠的陰虛的現象。
@陰陽兩虛,有桂枝湯的症狀的時候,並不適合直接用桂枝湯,因為發汗又會造成陽氣流失,津液也會流失,陰陽兩虛的狀況會更嚴重,吃桂枝湯就「厥」(手腳冰冷),陽氣沒了,@「咽中乾」,可以是陰虛或陽虛。津液不足可能喉嚨乾,三陰不夠喉嚨會乾,人水精之氣的迴圈,陽氣不夠,水氣就上不來,這個喉嚨也會乾。
@「煩躁」,煩寫在躁前面,以煩為主。「煩」就是陰虛而有熱,人會煩。「躁」是陽虛,人會有不自主的動作。這是陰陽兩虛,以煩為主。
@「吐逆」消化系統很重陽氣,陽氣不夠,消化系統都停了,吃東西就吐出來。或者採用中醫陰陽的講法:陽虛,所以寒邪沖上來,因此「吐逆」。消化系統的機能喪失,這個狀態稱之為“寒”。
@用桂枝湯損津液,耗散陽氣,陰陽兩虛更嚴重,張仲景先用甘草乾薑湯來恢復陽氣,不是補津液補血的藥。
@四兩炙甘草,乾薑二兩,還要烤焦,乾薑烤了之後味道偏苦,辣味就少了,藥性反而變溫和。@三碗水煮成一碗半,濃濃的分成兩次喝。
@甘草乾薑湯基本作用是補陽氣,其實是很溫和。鄭欽安說薑炮過後有苦味,苦味跟甘味一起,甘苦還是會養陰的。
@甘草乾薑湯可以很溫和地讓肺恢復溫暖,不太會有副作用。
@腳慢慢地暖回來,表示陽氣已經慢慢到達末梢了,再做芍藥甘草湯,陽氣沒有先通暢的話,滋陰藥吃下去當在胃裡面,它根本不會動。
@芍藥甘草湯治小腿抽筋。芍藥4兩,甘草4兩,三碗水煮一碗半,喝起來還滿濃的湯。
@《朱氏集驗方》把芍藥甘草湯稱為去杖湯,可以治療很多類型的腳痛。芍藥個能夠把內臟的平滑肌鬆開,鬆開之後,靜脈血管就鬆開,會把血液從末梢拉回心臟,有些人常年慢性的腳痛,是有血瘀在裡面。
@芍藥甘草湯,可以讓平滑肌鬆開,就特別會對到肚子絞痛。清朝程鐘齡的《醫學心悟》說芍藥甘草湯治腹痛如神,脈跳很慢屬寒,加一點乾薑;脈洪大,那是有熱,加一點黃連,調寒熱,不影響芍藥甘草的藥性。
@甘草用四兩,有補元氣的效果,甘草是陰陽兩補,遇陽藥補陽,遇陰藥補陰。
@[推擴用法]膽結石的絞痛。婦女的腹部絞痛的病,不論寒熱,芍藥甘草湯都是一般性的有效。
@[推擴用法]治下肢靜脈曲張。每個禮拜拉兩次,當做腿部的美容藥。
@沒病吃芍藥甘草湯,感覺很詭異,好像去坐雲霄飛車,當飛車往下面滑的時候,會覺得肚子空掉。
@「若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯」另一個狀況是,太陽轉歸陽明,陰陽兩虛,津液不夠,烤得更乾,太陽就可能轉歸陽明。調胃承氣湯開藥的點,比大、小承氣湯更早一步,眼看腸胃熱到要乾掉了,趕快放一些涼藥下去(按:調胃承氣湯正式條文再說明)。
@狀況三,陰陽兩虛的狀態,醫生又「重發汗,復加燒針」桂枝湯一發再發,人會越來越虛,這個燒針會讓病人的氣更散掉,張仲景判斷陽氣的損耗大過津液的損耗,是一個四逆湯證。
@四逆湯在宋本是炙甘草、乾薑、附子,林本裡面有人參。有人參可以彌補四逆湯有一點乾燥的作用。
【7.64】傷寒。醫下之。續得下利清穀不止。身疼痛者。急當救裏。後。身疼痛。清便自調者。急當救表。救裏宜四逆湯。救表宜桂枝湯。
@感冒用了下法(誤下),之後腸胃會虛。「清」(圊)上大號之意,「清穀」是大便還殘留食物的形狀。
@腎的這個區塊已經被陰邪之氣盤踞,塞滿了寒氣,腸胃就不消化了,所以會排出不消化的大便。此時要先把陰寒之氣打通,逼散寒氣用生附子、乾薑、甘草、人參的四逆湯是最適合,就是破陰實。「下利清穀」是用生附子的重要指標,如果沒有生附子,用炮附子還是有一些效果。
@四逆湯救裡後,「身疼痛清便自調者急當救表」,已經折騰過,雖然還有表證,甚至於身疼痛,也不宜麻黃湯,可能是適合桂枝湯。
@「身疼痛」有下利清穀,可能還是四逆湯;如果大便正常的身體痛,可以往表證的方向去思考。
@宋本還有一條:「病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當救其裡,宜四逆湯」。這一條説明分辨陽證跟陰證,前一條講到身體疼痛,讓人聯想到麻黃湯證,但是有「下利清穀」,要小心這是裡陰實,並非表寒。這一條看起來很可能是太陽表證,可是「脈反沉」,這可能是陰證,要用溫裡的藥。
@四逆湯證可能頭痛可能發燒可能身體痛,辨證點「下利清穀」,「脈反沉」,「真寒假熱」(發燒卻要裹棉被)。
【9.49】陽明病。脈浮而遲。表熱裏寒。下利清穀者。四逆湯主之。
@「下利清穀」,第一個聯想就是用四逆湯。
@基本上陽明病還是有可能出現四逆湯證,當裡面太虛寒的時候(「表熱裡寒」),這個病機要靠主證來確認,例如「脈浮而遲」(只是可以參考的一個脈象) 脈沉也會有,沉而緊,沉而細也有可能;或者發高燒,熱得難過想喝一杯冷水,冷水到嘴邊又喝不下去。
@寒氣把他的陽氣隔拒在外面或者能量往外跑,所以是浮脈;底是寒、虛,所以跳動這個脈,也沒那麼大力氣。心臟陽氣太虛的人代償反映,所以跳得特別的快速,也有可能;主要是這種情況遇到「下利清穀」,不要被浮的脈像所迷惑。
【11.44】少陰病。脈沉者。急溫之。宜四逆湯。
@開始覺得人變得笨笨的,沒什麼幹勁,把脈下午比上午要沉(「脈沉者」),立刻就要用四逆湯去回這個陽氣,才不會惡化。治太陽感冒,常常是一劑桂枝湯或麻黃湯就好;少陰感冒往往是拖了三天五天還沒有好,因為放過黃金搶救的那一天,然後整個病就壞下去了。
@少陰急溫的四逆湯,乾薑加量到二兩半,用生附子而且用大者一枚,等於是劑量調重一點。不過,宋本跟太陽篇的四逆湯是一樣的劑量,但是「強人」(身體比較大只的人),附子可以用大顆的,乾薑用三兩。
@少陰病好像有一些徵兆,附子劑就要下去了,我覺得真武湯的主證比較在標示水毒,沒有水毒症狀,四逆湯是比較對路的。
@少陰病剛得的時候,反而脈沉、發燒的,麻附辛湯證的狀態是病邪才剛沿著少陰經傳進來,還不是很完整的少陰病,四逆湯已經超過了麻附辛的區塊,變成少陰病,而且脈還在往下掉,要顧護陽氣為優先。
【11.45】少陰病。(1)飲食入口即吐。(2)或心中溫溫欲吐。復不能吐。始得之。手足寒。脈弦遲者。此胸中實。不可下也。當吐之。(3)若膈上有寒飲。乾嘔者。不可吐也。當溫之。宜四逆湯。
@少陰病有時會遇到有嘔吐的現象,嘔吐則是上腔的地方可能是被什麼東西塞住了、壓到了才會吐,壓到了有兩個可能性,處理方法是截然相反:(1)覺得想吐,主觀覺得吐出來會舒服一點,那就吐吧! (2)病人覺得想吐的感覺一直往上沖,可是他盡全力想把它壓下去,主觀覺得是千萬不要吐,不能讓它吐出來。
@第二種情況,千萬不能讓他吐,甚至不可以用抽水的藥,不能用十棗湯之類的東西。因為少陰病,胸腔發悶發脹,而本人拼命想要壓制那個吐的時候,是肋膜積水、肺積水、心包積液;這一類的不能用吐藥,因為吐不到,反而會把人搞重傷。
@心包積液用十棗湯可能會要命,用四逆湯回復個身體自我吸收水分的機能,突然動到水的平衡就完蛋了。少陰病水代謝不良造成的的積水,千萬不能用吐法,或者強大的泄水藥,必須先用補陽藥。
@真武湯到底和白通湯比較像,沒有甘草,那藥性來一下,去一下,這種情況的補陽藥是讓他慢慢退的,比如說5~10天,用四逆湯是比較適當。
@「少陰病,飲食入口即吐」,狀況一:是一吃就吐。狀況二「心中溫溫欲吐,復不能吐」,「溫溫」覺得不舒服想要吐,可是又覺得吐不出來。剛開始得是「手足寒」,因為一旦有這些痰飲,身體的陽氣被痰水壓住了,陽氣通不出來,有可能手腳是冰冷。
@「脈弦遲」,小龍湯、苓桂朮甘湯這種痰飲病的脈都是偏弦的。遲代表陽氣被什麼東西壓住,整個底子是寒的,脈有點跳不動。
@「此胸中實,不可下也」,這樣子的脈象、手腳冷、胸口悶住要吐,或者很容易一吃就吐,一整套東西都有的時候,代表塞住的東西在上腔,千萬不能用下法,應當用吐法,瓜蒂散、三物小白散,對著證來選擇就可以。
@「若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也」,如果寒飲是在膈上,只是乾嘔而已,就不能用吐法,要用溫法,用四逆湯。橫膈膜之上這個說法是指膏肓,比較是心肺的那個區塊算膈上,與用瓜蒂散吐的結胸在結的那些地方,是不同層的。
【11.73】大汗出。熱不去。內拘急。四肢疼。復下利。厥逆。而惡寒者。四逆湯主之。
@分兩組狀況都是可以用四逆湯:狀況一「大汗出,熱不去」,高燒而汗不停,就是高燒脫汗的狀況,可是「內拘急,四肢疼」。「內拘急」有點麻煩,不知道是哪裡抽筋,可能這個人肚子在抽痛啦,胃在抽痛啦,或者是手腳在抽緊啦,這樣都可以算。手腳也不是冷,是「四肢疼」。大汗,高燒,身體這裡那裡在抽痛,歸到四逆湯。
@缺乏體液又缺乏陽氣的狀況,「復下利,厥逆而惡寒」,拉肚子,手腳發冷,而且很怕冷,這一組是很完美的四逆湯證。
@(按:胡希恕、倪海廈及郝萬山教授都不是分成兩組,而是順著條文解釋,最後用四逆湯。「大汗出」是指用藥發汗。「內拘急」是指肚子痛或抽緊。)
【11.74】大汗。若大下利而厥逆冷者。四逆湯主之。
@大汗,狂拉,並且手腳冰冷的,就是四逆湯了,不然附子再放多一點。
@11.73、11.74都是很陰寒、缺乏陽氣,津液都有損失。有脫液的狀態的話一定要放人參。
@人脫液都已經脫成這個樣子,可是張仲景還是用附子劑,要救人的水一定要陽氣夠。後代有一種觀念,覺得附子是陽藥,一用就會把人燒乾掉,不敢用附子,臨床上就附子跟補津液的人參一起用。
@黨參救津液的效果不是很好,可能要用西洋參,西洋參比較涼,所以附子又要再加重。
【11.93】下利。腹脹滿。身體疼痛者。先溫其裏。乃攻其表。溫裏宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。
@四逆湯,最好用的辨證點是:「下利,脈沉」或者「發燒,脈沉」或者「下利清穀」。可是這裡的下利沒有到清穀的地步,只是肚子是脹滿的,肚子會脹代表肚子很虛,又有身體疼痛的狀況,這就有點麻煩,通常拉肚子同時有表證,用逆流挽舟法即可,但脈是浮的,而且惡風惡寒的表證,確定是表邪,而下利是客證。
@表邪的強度可能只有到桂枝湯證,因為裡面的氣太虛,桂枝湯證的表邪被扯到往裡頭鑽,痛的感覺反而如同麻黃湯證一般;所以先用四逆湯,把裡面的問題解決,說不定表邪就還原成原來的狀態,比較像是桂枝湯證。(理想上面的講法)
@還是可以找看看四逆湯證:脈沉,手腳冷,吃了四逆湯,再依證而行。
【11.103】嘔而脈弱。小便復利。身有微熱。見厥者。難治。四逆湯主之。
@「嘔而脈弱」四逆湯證的情況下也可能嘔吐。
@弱脈不一定能確定是四逆湯,倒過來先知道四逆湯證,「脈弱」表示新陳代謝已經很低落。
@小便不利知道是膀胱氣化機能有問題、腎陽不夠…,可是「小便復利」,又沒有具體的徵兆可以抓。,後代補充辨證點說,小便如果偏色白(透明或白茫茫),那是少陰病,可以用附子劑了。
@難搞的是「身有微熱,見厥者」,有一點點發燒,而手腳冰冷。四逆湯證的話,微微的發燒恐怕是因為陽氣不夠,陽氣外脫而浮出來的狀況。
@脈弱,小便利,身有微熱,手腳冰冷,也不至於是很危險的死證,吃四逆湯會慢慢好轉的。
@臨床上以吐為主證的時候,不容易想到四逆湯。通常會開小柴胡湯,然後吳茱萸湯,小半夏湯,又沒有效,心下痞了,開半夏瀉心湯沒效。把能用的都用過了,看看會不會想到這一條呀!
@此條放在傷寒,就覺得還好,很多感冒都會有吐的,照感冒可能順手就醫好了。但是當雜病就會有一點吃力。(胡希恕、倪海廈是歸在傷寒講解)
【12.7】霍亂嘔吐。下利清穀。手足厥冷。脈沉而遲者。四逆湯主之。
@不要拿來當作霍亂病看比較簡單,霍亂篇用的一些方子,比如說四逆湯、通脈四逆湯、理中湯、理中丸,可以看成是多學了一組可以應用的主證,到底要不要用於霍亂病沒關係。
@上吐下瀉,「下利清穀」,手腳冰冷,脈又沉跳的又慢,就是體質一派寒象,當然是四逆湯主之。
@這是發冷的霍亂病,立刻要用回陽的藥物來救。
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