原本是要橫向整理,但水氣病似乎都沒好好縱向讀過,於是任性地順一遍。
【14.44】 師曰:病有風水,有皮水,有正水,有石水,有黃汗。
@一般說風水最表,皮水裡面一層,正水更裡一層,石水更更裡面。脈偏浮的是風水、皮水,脈偏沉的是正水、石水。
@腎臟功能有問題造成的水腫叫正水。正水的調性是非常少陰病,所以一定是心腎陽虛,特徵是人會發喘、少陰病所說的心腎不好、肺腔積水的那種感覺。
@石水是不喘,心腎陽虛了之後,有一些情況是水根本積不到胸腔那麼高,直接就往下掉,小腹突出來,不悶到胸口也就不喘。
@黃汗有可能浮腫,也可能不腫。出汗之後,白汗衫會黃掉一塊,這個水可能是悶在三焦水道,可能是死水悶在人的組織裡面,堆久了會「久不愈,必至癰膿」,死水堆久了,會變成一種體質,容易一點小傷就轉成蜂窩組織炎。
@血分是先有瘀血,然後才腫起來。比如說水腫是一隻腳腫一隻腳不腫,就知道腫的那只腳是血管有瘀住,不是體質而是瘀血。
@氣分,中國人常常會叫膚脹、氣腫,其實還是水腫病。風水、皮水、正水、石水這些腫,腫的地方摁下去之後手拿開,皮膚不會立刻彈起來,可是氣分的水腫,皮膚是隨按隨彈,而且很會有一種硬度的感覺,有硬度及彈性。
@氣分是每一個單獨的細胞內在水腫,不是滲到組織的縫隙的。(固體性水腫)。
【14.45】風水其脈自浮。其證骨節疼痛。惡風。皮水其脈亦浮。外證胕腫。按之沒指。不惡風。腹如鼓。不渴。當發其汗。正水其脈沉遲。其證為喘。石水其脈自沉。其證腹滿不喘。當利其小便。黃汗其脈沉遲。其證發熱。胸滿。四肢頭面腫。久不愈。必致癰膿。
@同樣脈浮的水腫病,怕風的叫風水,不怕風的是皮水。外邪勾留的水叫風水,皮膚表面那層開始積累的水叫皮水(?)。
@「其證骨節疼痛,惡風」受了風寒,骨節疼痛,可是後面的條文又說風水不會骨節疼痛。
@一開始說,外邪進來勾留風邪,風氣從皮膚進來,於是水腫,所以特別的怕風,聽起來很合理。實際上,風水最代表的方子是防己黃耆湯,它的作用方式,後面有一條文補充病機,補充的才是比較正確的:如果真的骨節痛那是感冒(麻黃湯證),而防己黃耆湯是腎臟機能可能有什麼問題,以至於身體裡面開始積水,這個水也是看哪邊好欺負往哪邊去,皮膚肌腠特別的虛的話,水就往皮膚去了。所以,用防己把水抽掉,再用黃耆去補這個皮膚的虛。
@外感造成的水病比較是麻黃附子甘草湯,太陽少陰一起病,脈偏沉,根本也不是在表面。
@「惡風」,表很虛的時候,吹到冷氣或風刮到,都會覺得不爽快,這是標示體質,不見得是感冒。
@皮水,脈也是浮的,「胕腫」,胕在古文中意思是腳背或皮膚,當是皮膚腫就好,「按之沒指」,按下去不會立刻彈起來。「不惡風」,是表實,不需要延伸到沒有外感。
@「腹如鼓」,應為「腹如故」,風水皮水不會變成腹水,肚子像原來一樣,不會鼓起來。《諸病源候論》說「腹如故,不滿亦不渴」,就是既不會肚子脹也不會口渴。這裡說皮水病不會渴,可是後面又有條文說皮水病是會渴。 (胡希恕:其腹如鼓,按之像鼓皮,不是說肚子脹,如鼓就是中空,一按,裡頭沒有東西。)
@「當發其汗」,風水跟皮水,都用發汗法,可是後面治風水病的防己黃耆湯不是發汗法,而是固表利小便法。所以,只是在大原則上,脈浮,在表的,用藥往表面去;相反的,用藥往裡面去。
@正水跟石水最大的差異是喘跟不喘。「其脈沉遲」,水是積在裡面,脈跳動得慢,偏上腔的水氣,壓到脈變得不順暢,心腎陽虛且上腔有水氣,都會有喘的現象。也有一說少陰腎經也絡於肺,所以心腎不足影響肺而發喘。正水基本上是從腎虛來治,真武湯、濟生腎氣丸,不嚴重的用五苓散,都有可能。
@《素問•陰陽別論》形容石水的病機「陰陽結斜」,「斜」後來是當做邪。陰跟陽如何的歪掉呢? 「多陰少陽曰石水,少腹腫」,主證是小腹突出來,問題是多陰少陽,很陽虛的狀態加上陰實病,比如說肝硬化,水不能往正路走就被擠出來了,一個歪掉的水。「腹滿不喘」,水直接滲到下腹腔去,也就不悶在心肺,也不太會喘,通常是肝臟有病比較會變成石水,已經是陽虛而陰實的狀態了。(按:石水都沒有給藥方?)
@後面兩種脈比較沉的水,「當利其小便」基本原則是對的,虛證還是從補強腎臟的功能、利小便做起。
@黃汗的症狀千變萬化,乾脆看這個汗黃不黃就算了。脈也是沉遲,有濕氣悶到,脈就是會被壓到,好像跳不順。「發熱,胸悶,四肢頭面腫」,黃汗不一定發燒,也不一定四肢頭面腫,黃汗是淋巴裡面有死水,悶在胸口,通常胸口會發悶。
@「久不愈,必致癰膿」悶在三焦水道的死水到後來會往癰膿的方向發展,易形成蜂窩組織炎。黃汗的治療夾在水病跟痛風之間,夾在身體某一層的死水,如果要鬧成水腫那就是水腫,如果凝聚在關節變成結出尿酸結晶,就變痛風了。
【14.46】脈浮而洪。浮則為風。洪則為氣。風氣相搏。風強則為癮診。身體為癢。癢為瀉風。久為痂癩。氣強則為水。難以俯仰。身體洪腫。汗出乃愈。惡風則虛。此為風水。不惡風者。小便通利。上焦有寒。其口多涎。此為黃汗。
@「風氣相搏」表邪跟悶住的氣糾纏一起:
@「風強則為癮疹」,一般的皮膚過敏類的病,都會認為是風邪進來了,所以常用發表的藥。「癢者為瀉風」,當皮膚發癢、過敏、起疹子,是身體努力的把風邪推出去。「久為痂癩」努力推也推不出去,繼續爛著,皮膚過敏越來越嚴重,然後變成痂癩,像是腐爛,抓破了會出水的皮膚潰爛而有腥味的,最嚴重的是麻風病那一路。
@「氣強則為水」,人體的氣的運行跟水的運行幾乎是同進退的,所以氣走不動而悶在裡面,連帶讓水也悶住。
@「難以俯仰」,剛開始有水腫不一定到難以彎身、起身的程度,可能是開始水腫的時候,會覺得仰躺跟趴著睡都很難睡,勉強只能側著身體靠一靠的睡。或者是動作不靈活。
@「身體洪腫」,外表看得出來開始腫了,外邪跟裡面不順暢的氣牽扯造成的水腫,因此「汗出乃愈」。
@宋本:「難以俯仰,風氣相擊,身體洪腫」。
@太陽區塊受到風寒之邪的攻擊,常常會影響到泌尿的腎,西醫稱為急性腎炎,可以看成是外感,用發表的方法處理。
@「惡風則虛」,很怕風的人,汗孔是很鬆的狀態,人是虛的,這種虛的情況叫做風水,要用補虛的藥。如果不惡風,(前面講是皮水,可是這邊不知道斷簡殘篇怎麼拼又拼到黃汗去了)是體質的一種病,不是外感來的,所以「小便通利」,「上焦有寒」就是上面的淋巴系統塞住了比較會變成黃汗病,塞在上焦中焦,反而下焦的膀胱氣化沒什麼大問題,所以不太會小便不利。
@胡希恕:這裡主要以惡風、不惡風作為分別黃汗與風水的鑑別點,黃汗得看後邊詳細的解釋。
@「其口多涎」,上焦比較有多餘的水氣,會不想吞下口水,因為口水摻雜死水,身體就會不想吞,睡覺很容易流口水到枕頭上。
@「此為黃汗」,這只是的介紹,這些症狀不易確認為黃汗病。
@從「不惡風」到「此為黃汗」許多注解的人都說刪掉,根本不知道從何而來的。
@黃汗未必是熱性的病,死水堆在那邊,說不定它本身還是寒性的,身體寒的人也有容易發炎的。
【14.47】寸口脈沉滑者。中有水氣。面目腫大有熱。名曰風水。其人之目窠上微腫。如蠶新臥起狀。其頸脈動。時時咳。按其手足上。陷而不起者。亦曰風水。
@14.46講六部脈象是「浮而洪」,但也可用三部的分法,寸口主上焦、主表,如果寸口脈是沉而滑,是「中有水氣」。前面講到六部脈浮洪,其實意思跟寸口脈沉滑是差不多的,這個寸口是比較淺表的一層嘛,沉就是有什麼東西塞住在裡頭,滑就是有熱悶到了。前面講的浮洪的洪脈是一個有熱悶在裡面,這個沉滑脈其實也代表有熱悶在裡面,那就是有風氣纏住了水糾結在那裡,會有寸口沉滑的現象。(按:這是什麼意思呀? 此外,張仲景的「寸口脈」不就是指手腕的脈?)
@「中有水氣」,身體裡面已經在堆水了,於是「面目腫大,有熱」,有熱可能體質是偏熱,也可能有發燒或者關節發炎的問題。「有熱,名曰風水」,用藥是指向越婢加朮湯。
@「其人之目窠上微腫」,眼眶會發腫,「如蠶新臥起狀」,水腫病的人通常下眼袋很清楚的。
@「其頸脈動」,這比較嚴重,在喉結兩旁,摳進去感覺到那個跳動的頸動脈,就是古時候把人迎脈的地方。有水腫病時,坐在對面可以看得到他人迎脈跳動的感覺。
@看頸脈(人迎脈)的跳動,通常是心臟有病,比如說什麼三尖瓣閉鎖不全、心包積液啦,或者是右心的問題。看到人迎脈跳動,小心不可以把人搞到太虛。
@「時時咳」頸部人迎脈,跟肺、胃有相關性,多少上腔有水氣,所以會咳嗽。
@「按其手足上,陷而不起者」,水腫大多都陷而不起,只有轉氣湯例外。
@風水,照西醫的講法就是急性腎嘛,驗尿看看尿蛋白有沒有增加,比較直接。
【14.48】太陽病。脈浮而緊。法當骨節疼痛。今反不痛。體重而酸。其人不渴。此為風水。汗出即愈。惡寒者。此為極虛發汗得之。渴而不惡寒者。此為皮水。身腫而冷。狀如周痺。胸中窒。不能食。反聚痛。躁不得眠。此為黃汗。痛在骨節。咳而喘不渴者。此為正水。其狀如腫。發汗則愈。然諸病此者。若渴而下利。小便數者。皆不可發汗。但當利其小便。
@前面定義風水跟感冒是混雜的,此條卻又在分辨感冒與風水的不同。
@「太陽病,脈浮而緊,法當骨節疼痛」這是標準麻黃湯證,按理該骨節疼痛,可是「今反不痛」,「體重而酸」,不覺得關節在痛,反而像提了重東西,那種軟癱,發重的感覺。這樣是風邪形成風水了。
@「其人不渴」風水從太陽病的路數來的,太陽病基本上是不渴,除非到大青龍湯證才會口渴。
@「此為風水,汗出即愈」,用了發汗法就會好。急性腎炎的早期症狀差不多就這樣子。
@吃了發汗藥變得怕冷,「此為極虛,發汗得之」,因為發汗導致表虛而特別發冷,此時,不要隨便再用汗法,改用黃耆劑來處理。
@如果是純粹的感冒,發汗之後變得很怕冷,這是芍藥甘草附子湯。
@本條文,皮水是又口渴又不惡寒的。前面說不口渴,這裡又說口渴。脈是偏浮的,也沒有什麼怕風怕冷的感覺,就算皮水。通常也是腎臟的發炎繼續進行中的一個狀態啦。(胡希恕:沒有外邪而身腫者就叫皮水,有時候渴,有時候不渴。)
@皮水不是外感來的,特別講渴或不渴,彙整成一個原則:「然諸病此者」,這一類的病啊「若渴而下利,小便數者,皆不可發汗,但當利其小便」,就是講到渴的話,不宜發汗。又渴又拉肚子,拉肚子表示脾胃虛冷,頻尿代表腎氣也是很虛衰,不適合用發汗法,恐怕要用五苓散、真武湯之類,調調體質比較有希望。所以這些情況要用利小便法,補法,也有用瀉法的。
@「身腫而冷」黃汗的花樣最多。「身腫」黃汗可能只是有一點點浮腫。摸起來是冷的,「周痹」,是全身遊走性的一種疼痛、拘攣之類的病。當水氣運行被塞住,可能這裡痛那裡痛的。還可能「胸中窒,不能食,反聚痛」,胸口悶得好像有東西塞到,胃口不開,寒氣可能趁著心陽不足就往胸口聚過來了。
@「躁不得眠」宋本多一個「暮」,到了入夜的時候,特別的發躁,不能睡,代表陽氣很不夠,晚上撐不住,所以黃汗基本上是陽虛陰實的體質,「此為黃汗」。「痛在骨節」通常是斷給黃汗,正水不確定是否痛到骨節,黃汗比較有可能轉成關節發炎類的病。
@「咳而喘」,咳嗽、喘氣,會想到少陰病的肺積水,就是最標準的水證—正水。這裏說不渴,當然正水有可能渴,「此為正水,其狀如腫,發汗則愈」,前面總綱不是講說要利小便嗎,這邊又寫發汗?所以當作雖然說要發汗,但是實際上每一種情況都不可以發汗,要利小便,就是做一個修正的條文。(按,這一段解釋不懂,胡希恕、倪海廈,用「肺脹」似乎比較說得通。)
@胡希恕、倪海廈是用「痛在骨節,咳而喘,不渴者,此為肺脹,其狀如腫,發汗即愈。」胡希恕教授認為是小青龍湯證之類。
《金匱要略》14-5:裏水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加朮湯主之。 (桂林本【14.64】)
@「裏水者,一身面目黃腫」。全身上下都腫。
@前面的四種水沒有裡水,有的醫家建議改成皮水,胡希恕教授認為主證是這樣不要改,人發腫、脈沉、小便不利,就是腎臟發炎,也算是裡面的問題,毋須把腎臟發炎講成脾。腎臟炎的腹水用越婢加朮湯是百發百中;肝硬化的腹水就不行。
@「面目黃腫」《脈經》寫紅腫,整個人發腫就對了。「其脈沉」腎臟有問題,脈當然會比較沉啦。「小便不利,故令病水」腎臟有問題,尿不通,人開始水腫了。
@後面又補一句「假如小便自利,此亡津液,故令渴也」,還尿得出來,就是津液有流失,所以人會發渴,這是分岔的提醒,因為越婢湯的主證不適合有渴;小便自利而會渴的,用防己黃耆湯算了。(這樣的講法不太懂,按胡希恕說法是,「黃腫、脈沉、小便不利」就用越婢加朮湯。另一種情況是小便自利,那就是亡津液,發渴,而不是發水腫)
《金匱要略》14-6:趺陽脈當伏,今反緊,本自有寒,疝瘕,腹中痛,醫反下之,下之即胸滿短氣。
《金匱要略》14-7:趺陽脈當伏,今反數,本自有熱,消穀,小便數,今反(小便)不利,此欲作水。
@14-6叫做陰實水腫,14-7呢叫做消渴水腫。陰實體質的水腫可能被搞得更寒而發作;如果是消渴(糖尿病體質)可能因為體質變熱而水腫發作。
@「趺陽脈當伏」,脾胃的胃脈,比較不太適合往上跑,浮到表面,一定是吃得多又消化不良的體質,不然就是陽明病。如果(腳背上)血管把起來覺得硬邦邦的,代表「本自有寒」,整個身體的中焦寒氣太重了,容易得「疝瘕,腹中痛」。中焦寒的人通常整條任脈跟裡面的沖脈都會寒,容易得寒疝病、腫瘤類的。
@醫生不知病人是因為體質寒才得這些病,反而用太多瀉下的藥,於是體質更寒。「下之即胸悶短氣」,下了就更虛,虛到胸悶短氣,水也不太會動了,有可能造成水腫的問題。
@「趺陽脈當伏,今反數」胃脈應該沉穩,現在反而跳特別快,體質就偏熱,「消穀,小便數」,就是糖尿病的患者,特別容易餓、跑廁所,「今反不利」,有一天反而有點尿不出來,就是已經影響到腎臟功能。「此欲作水」,這樣子恐怕也要發腫。
《金匱要略》14-8:寸口脈浮而遲,浮脈則熱,遲脈則潛,熱潛相搏,名曰沉;趺陽脈浮而數,浮脈即熱,數脈即止,熱止相搏,名曰伏;沉伏相搏,名曰水。
沉則脈絡虛,伏則小便難,虛難相搏,水走皮膚,即為水矣。 (這是後面條文吧?)
@這段有問題,本來很好懂的事情,用脈把你說糊塗了。
@人身上的脈啊,心一動,全身的動脈一動,沒有說寸口脈遲,趺陽脈倒數了,哪有這回事啊,根本是錯的。
@仲景論脈,常說「脈遲」是血不足。浮是有熱,血又不足,這是如何相搏啊? 這是血不足,所以熱傷經脈,兩個結合起來叫做「沉」,並不是在說脈。(按:「沉」=寸口脈浮而遲=有熱+血不足所以熱傷經脈)
@「趺陽脈浮而數」趺陽是胃脈。浮而數,浮即為熱,數脈即止就是小便不利的數脈。熱跟止加到一起,叫做「伏」。(按:「伏」=趺陽脈浮而數=有熱+小便不利。)
@「沉伏相搏」一定會有水的,後面有解釋。
@本條文主講皮水的成因,由於小便不利,造成水停於裏,不得排出,並且體表絡脈虛,停水往體表上來(邪之所湊其氣必虛),造成皮膚水腫,就變成水了。
《金匱要略》14-9:寸口脈弦而緊,弦則衛氣不行,即惡寒,水不沾流,走於腸間。少陰脈緊而沉,緊則為痛,沉則為水,小便即難。
(按:這一段是用胡希恕教授的講稿)
@冷型的水:「寸口脈弦而緊」弦而緊這種說法很為難,弦跟緊是差不多的調調。弦脈是「衛氣不行」,就是氣分不通,緊脈是有寒,「水不沾流」氣不通(陽氣不足)而有寒的人,抓不住水,於是就掉到底下,變成腹水。
@「少陰脈緊而沉」下焦脈特別的緊而沉,「緊則為痛」寒氣已經凝聚到不通了,沉就代表水也動不了,於是尿不出來,這邊就說冷到極點,也有可能形成水。
《金匱要略》14-10:脈得諸沉,當責有水,身體腫重。水病脈出者死。
@這個是在講得水腫病的人,如果有某些症狀出現的話,大概活不了。
@脈特別的沉的話,那是因為水。
@身腫,發重,脈會沉,通常得水病的人,心陽跟腎陽都是不夠的,已經是心腎陽衰,忽然把到特別有力、整條鼓出來的脈,不就是要脫陽而死了。
@孫思邈的《千金方》有補充:水有十種,不可治者有五,第一唇黑傷肝,第二缺盆平傷心,第三臍出傷脾,第四背平傷肺,第五足下平滿傷腎,此五傷必不可治。
《金匱要略》14-11:夫水病人,目下有臥蠶,面目鮮澤,脈伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之。
@得水腫病的人「目下有臥蠶,面目鮮澤」,前面講風水是「浮」脈,宋本寫「脈伏」是沉下去的「伏」,「其人消渴」,(其實也有人不太渴)。這個水呢都死在裡頭,說不定就打掉算了。
@前半段好像是臉腫起來,可以考慮用發汗法,後半段說腫在下半身多一點,「病水腹大」,肚子鼓起來,「小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之」,腫在下半身,尿不出來,脈「沉絕」,沉得不得了,在非常裡面,用利小便法比較好,可是張仲景只寫「可下之」,經方可以考慮用十棗湯、己椒藶黃丸、甘遂半夏湯。後代有舟車丸、神佑丸之類。
@很虛的人不要用強烈的利水藥,以真武湯為主,再掛一點防己、椒目,大概這樣子的結構來處理。
《金匱要略》14-12:問曰:病下利後,渴飲水,小便不利,腹滿因腫者,何也?答曰:此法當病水,若小便自利及汗出者,自當愈。
@學生問說有一個病人,先是拉肚子(腸胃道吸收水的機能有點差),之後身體吸收不到水就很渴想要喝水,那尿尿也尿不出來,肚子腫滿是因為裡面有停水。
@「因」在《脈經》寫成下陰。
@急性腎衰竭,往往病人就開始拉肚子,所以說是胃氣壞或腎氣壞了,都是可以的。腎不行的人拉肚子的也是很多的。
@總之是身體的吸收水跟代謝水的能力都差了的狀況。
@「此法當病水」,這個狀況,先拉肚子,再口渴,然後又尿不出來,會往水腫的方向發展。不過,如果小便能夠通利,或者是能夠自己出汗(表示陽氣還夠),那就有可能自己好。
@隱約強調,水病患者,固護腎氣、脾胃之氣是很要緊的。(胡希恕:胃氣越虛衰,水病越不容易好)
【14.49】:心水為病,其身重而少氣,不得臥,煩躁,陰腫。
@上面兩臟是心肺,下面三臟是肝脾腎,下三臟造成的水腫,都有肚子大,上兩臟是身體腫、發重,不好睡之類。
@「心水為病」跟先天性心臟病,或者風濕性心臟病之類的問題引起的水腫的症狀很像。
@心陽虛跟腎陽虛幾乎是同進退的狀況,心臟陽氣不夠(胡希恕:心火不能下交),比較容易遇到水氣凌心的問題,就是水邪往上面壓過來。
@「其身重而少氣」陽氣不夠,走路就會覺得身體在發重。「少氣」,心肺的能量不夠的話,有一點講話無力、喘喘的(倪海廈:呼吸短)。「不得臥」,躺平了,水氣更往上面壓過來,人會不舒服。「煩躁」,陽虛也會煩躁,心腎不交的狀態也會煩躁。
@「陰腫」,腎臟病的水腫,腫臉的還滿多,心臟病水腫腫腳腫下體的也多,下半身距離心臟比較遠,遠的地方開始腫。下陰(陰部)會腫,意味著腿也可能腫。
@並不是上兩臟的水腫就一定是腫在頭面,可能有木防己湯的主證框。心陽不足用苓桂朮甘湯加附子,溫和好用。
【14.50】:肝水為病,其腹大,不能自轉側,脇下痛,津液微生,小便續通。
@肝硬化,肚子會有腹水,肝囊腫之類的,肚子也會鼓起來。「不能自轉側」,肚子積水而鼓出來的時候,當然很難翻身,躺平是特別的不舒服。「脇下痛」,肝的病總是會有一點脇下不舒服。「津液微生」(宋本是「時時津液微生」),嘴巴乾,有的時候會覺得還有一點口水。「小便續通」勉強還是尿得出來。
@這種時好時壞是因為,肝膽之氣跟三焦水道同進退,水道塞住的時候就口渴,稍微通一下水就過一下,不那麼渴。肝病的水腫不是直接跟泌尿系統的腎臟有關,就有可能還勉強尿得出來,量少一點。
【14.51】:肺水為病,其身腫,小便難,時時鴨溏。
@身上發腫,肺主氣,主通調水道,肺氣順暢才能小便,尿不出來水堆在裡面會腫,會從大便出來,大便就比較稀。「鴨溏」並不是完全的腹瀉,而是大便濕軟不成形。大腸吸水不夠,肺與大腸相表裡,小便尿不出來,然後大腸不太能夠吸水,所以鴨溏。
@這種水腫還是腎炎,中醫還是以開提肺氣為主,提壺揭蓋法,麻黃劑,甚至是重麻黃劑。
【14.52】:脾水為病,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難。
@肚子大,「四肢苦重」,脾胃主四肢,手腳完全不想動,「津液不生」消化系統不吸水,就沒什麼水(津液)。「但苦少氣,小便難」人很喘,尿不太出來。
@脾胃好才能夠從食物裡面得到營養,才會有力氣,脾胃不行人當然是很虛。
@「小便難」,脾不好、腎不好都會有小便難的問題。
@實脾散同時補強脾腎。下半身容易水腫的中年婦人,水腫可能來自於五臟的任何一臟,如果胃口很差,要考慮是這種類型的水腫。
【14.53】:腎水為病,其腹大,臍腫,腰痛,不行溺,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。
@《千金方》:水壓死了脾,肚臍會凸出來,這裡說腎不好會有這個症狀。
@腎臟的病跟腰痛比較有正相關。「不行溺」連尿都尿不出來了。(按:有沒有尿意?)
@「陰下濕如牛鼻上汗」男生的陰囊部位摸起來就像牛的鼻子濕濕的。
@「其足逆冷」,腎陽虛,陽氣不能到達四肢末梢,所以足逆冷。慢性尿毒症的腎臟病人。
@「面反瘦」腎虛的人,臉頰會枯槁。
@這種腹水患者,聽說腹水含有大量的營養,營養流失到腹腔,所以處在營養不良的狀態,好像是那種嚴重的虛勞病的患者的氣色。
@腎臟的病,最輕的用五苓散,再重一點用附子劑。虛證的水病用附子劑是一條路,另外可用黃耆煮糯米,還有紅豆煮鯉魚。
@如果水腫是瘀血造成的(血分),比如說泌尿系統裡面有瘀血,用補陽的附子劑反而會燒壞;某個地方一補,開始運作,反而發炎得更厲害。
【14.54】諸有水者。腰以下腫。當利小便。腰以上腫。當發汗乃愈。
@水病是下半身腫,利小便為主;上半身腫,通常發了汗啊,小便才會開始通,才會開始利水。
@下半身的病偏裡,利小便法比較有效率;上半身偏表,發汗法比較省功。比如說腿不腫,整個臉很腫,會想到麻黃劑,另一路是防己黃耆劑,特徵是下半身比較腫。
@並非絕對,比如說腫頭腫臉卻是汗流不出來,發汗劑比較適合。
@腰以下腫或以上腫,都不是在講虛證,這個《水腫篇》,偏急性,幾個禮拜裡面忽然腫起來,如果幾年之中慢慢腫的,那是陽虛,溫養腎陽的藥比較有意義。
【14.55】寸口脈沉而遲。沉則為水。遲則為寒。寒水相博。脾氣衰則鶩溏。胃氣衰則身腫。名曰水分。
@【14.55】【14.56】拿水腫跟瘀血對比(宋本合為一條)。
@寸口脈一般是把心肺脈,「沉而遲」,沉是有水,遲是體質偏寒。寒跟水加在一起「寒水相搏」,「脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫」,這裡不必這樣細分,就是脾胃衰弱的人,可能拉肚子,也可能水腫。寒底的人又有水毒體質,基本上腎陽不太夠了,如果連脾胃也弱下來,就會開始腫,或者拉肚子。
@「鶩溏」,像水鳥的大便。
@宋本「趺陽脈伏,胃氣衰則身腫」趺陽是胃脈,如果也沉到底下,水代謝真的不行,就會腫起來,這叫做水分,還在水的問題,沒有關係到血的問題。
@一般用氣血分類的話,就是平常在講所謂的體質,說這個人氣分如何、血分如何的體質論,水的問題還是屬於氣分比較多一點,可是張仲景定義的血分是瘀血而水腫,氣分是氣不通而水腫。(按:這裡不是在講水分嗎?)
【14.56】少陽脈卑。少陰脈細。男子則小便不利。婦人則經水不利。名曰血分。
@「少陽脈卑(衰?),少陰脈細」,左手的關跟尺,把起來都好像沒什麼脈,特別細,像是水管裡沒什麼水在流動,表示血虛而血不太會流動的狀態,就是血管開始淤積的一種脈象。
@左關脈沒力、死沉死沉的,「少陰脈細」(少陰脈是腳上的太溪脈),左關及左尺都特別的沒力,這是血分的脈都已經扁掉了。「少陽脈卑」也可以暗示手少陽三焦氣化不利,所以「脈卑」是又沉又無力的脈。血不夠,不怎麼流動,三焦水道也不是很通暢的狀態。
@「男子則小便不利,婦人則經水不利」月經量變少,男人就會小便覺得有點澀痛或怎樣,這是血造成的,所以叫血分。
@瘀血造成的水腫,除了小便不利跟月經不通,還有肝硬化的腹水,肝淤住後經脈的血流不進肝,結果被逼出來。
【14.57】婦人經水前斷後病水者。名曰血分。此病難治。先病水。後經水斷。名曰水分。此病易治。水去則經自下也。
@「經水,前斷後病水者」月經變少或不通後才水腫,病在血分,「此病難治」
@辨證不清楚,如果不嚴重,月經開始量少,不順暢,有一點浮腫的狀況,用當歸芍藥散,通瘀利水,或者桂枝茯苓丸,嚴重的可能用到大黃甘遂湯之類。
@女性水腫要問月經狀態。如果是男人,可能要按左下腹,壓壓血海穴,舌頭有沒有藍斑點,有沒有肌膚甲錯。(問一問是否有瘀血的症狀)
@「先病水,後經水斷,名曰水分」先水腫,然後月經不通,這是水造成的病,叫做水分。就把水治好,利小便,去濕熱,去了水月經自然就通了。臨床上有用己椒藶黃丸醫好的。
【14.58】(A)寸口脈沉而數。數則為出。沉則為入。出為陽實。入為陰結。(B)趺陽脈微而弦。微則無胃氣。弦則不得息。(A+B)少陰脈沉而滑。沉為在裏。滑則為實。沉滑相博。血結胞門。其瘕不瀉。經絡不通。名曰血分。
@A狀況:有一兜熱包在裡面,B狀況:氣虛、呼吸不順、有痰飲的體質,C狀況:下焦是濕熱的。A+B,如果發生C狀況,血就會結起來。這就是為什麼熬夜的人容易瘀血。
@A:「寸口脈沉而數」,沉而遲是裡面偏寒,「沉而數」裡面有熱的東西。「沉則為入」沉脈表示問題是往下面掉,可是數脈是有熱,應該往上面跑,等於這個熱出不來,就悶在裡面。「陽實陰結」偏裡面有熱的東西悶住。
@B:脾胃脈又微又弦,胃脈沒力代表沒有胃氣,氣虛的體質。「弦則不得息」,胃脈弦可能是肝膽或痰飲的問題,這裡是講人的氣不通,所以可能有痰。
@C:少陰脈沉而滑是下焦有濕熱。「沉為在裡,滑則為實」裡面有實熱,熱的可能是痰或是濕氣。
@「沉滑相搏」下焦濕熱悶燒著,「血結胞門」女人的子宮就可能被燒得瘀起來。「其瘕不瀉」裡頭可能堆出一坨東西泄不掉了。「經絡不通」血管淤住了,「名曰血分」。
@所以體質上,也有可能先產生瘀血,然後產生水腫。
【14.59】問曰病者苦水。面目身體四肢皆腫。小便不利。脈之。不言水反言胸中痛。氣上衝咽狀如炙肉。當感咳喘。審如師言。其脈何類。師曰寸口脈沉而緊。沉為水。緊為寒。沉緊相搏。結在關元。始時尚微。年盛不覺。陽衰之後。榮衛相干。陽損陰盛。結寒沉動。腎氣上衝。喉咽塞噎。脇下急痛。醫以為留飲而大下之。沉緊不去。其病不除。復重吐之。胃家虛煩。咽燥欲飲水。小便不利。水穀不化。面目手足浮腫。又與葶藶下水。當時如小差。食飲過度。腫復如前。胸脇苦痛。象若奔豚。其水揚溢。則咳喘逆。當先攻其衝氣令止。乃治其咳。咳止。喘自差。先治新病。水當在後。
@這個故事的教育意義: (一)年輕的時候要好好保養,不然你年老的時候就遭殃,這是第一個教育意義。(二)遇到病人不要亂治。(三)治病的先後順序的排列方式。先治新來的病,老病慢慢再醫,可是內容有一點矛盾,其實也在治勞病。
@學生問:病人主訴有水腫(病人苦水)腫,一看果然臉、身體都腫,手腳也腫,然後尿不出來。學生就說,照理要治水腫,可是我在把脈的時候,病人又岔題講別的事(脈之,不言水),病人反而忽然說我胸口很痛,然後形容那個痛像是一團氣撞上來撞到咽喉,好像吃烤肉卡在喉嚨(「氣上沖咽,狀如炙肉」),理當微咳喘,正如同老師所說的 (「審如師言」,只是不知這個「師言」是指哪一部分)。
@學生說「其脈何類」,老師解釋:寸口脈又沉又緊,寸口脈沉是水病,緊就是體質寒, 「沉緊相搏,結在關元」,水跟冷的問題會凝聚在小腹。台灣人肺脈反而比脾胃脈還沉的多了,這些都是冷結在關元的人,從小冰涼的東西吃太多了。
@「始時尚微,年盛不覺」,年輕不當一回事,「陽衰之後」,大概三四十歲,陽氣越來越少了,「榮衛相干」,陽氣不夠的時候,陽就制不住陰了,陰跟陽開始打架,「陽損陰盛」陽氣漸少,陰養得很肥大。一個陽虛陰實體質,水邪就開始犯上作亂,本來在關元的寒水之氣開始沖上來,腎氣上沖,奔豚病就是腎水上攻的一種水氣病。然後「咽喉塞噎」,「脇下急痛」,會脇下急痛的奔豚用奔豚湯,它是比較從肝膽這邊上來的,只是奔豚湯比較要緊的主證是肚子痛。
@然後老師就說外面的醫生如何給他亂醫:「留飲而大下之,沉緊不去,其病不除」;以為是痰飲,為什麼奔豚病為什麼會被看成痰飲? 如果主訴是皮跳肉跳,醫生可能誤以為痰病,來個礞石滾痰丸之類的藥,如果把了脈(脈沉而緊)就會知道這個人是水毒、偏寒體質,這個氣上沖當然是奔豚類。
@第二招用吐的,已經是寒底又吐了,「胃家虛煩」,損傷胃氣,「咽燥欲飲水」很多水腫病都會口渴,這裡是講吐了人就更虛,胃乾燥,也會生熱,人也會煩,嘴巴乾想喝水,小便不利。前面講過寒底又有水氣的體質,再加上脾胃搞壞,就要開始腫,那這個下過之後,又用了吐法,就符合脾胃搞壞的條件了。這幾樣加在一起,水代謝機能沒了,就會面目手足浮腫。
@第三個誤治是用葶藶(丸)下水,硬把水抽掉,「當時如小差」,水退一點有好一點,「食飲過度,腹腫如前」,飲食不節制,脾胃之氣又沒了,所以就又腫起來了。用了葶藶丸更虛了,然後腫複如前,吃了飯就又腫了。「胸脇苦痛,象若奔豚」,胸、脇肋痛,好像是奔豚。(繞一圈又回到奔豚?)
@要從哪邊開藥? 老師說,從最近發病的倒著醫回去。
@「其水揚溢,得咳喘逆」,咳嗽是因為水氣上攻,「當先攻其沖氣令止,乃治其咳,咳止,喘自差。」,奔豚這個問題造成水氣上沖,在上腔造成咳跟喘,所以要緊的是先把這個沖氣(奔豚)平定下來,再來治咳喘。肺裡有水氣才造成咳嗽,治好咳嗽,肺乾淨了也就不會喘了。
@學生說病人的主訴是水腫,老師說:水腫以後再說啦(「水當在後」)。
【14.60】水之為病。其脈沉小者。屬少陰。為石水。沉遲者。屬少陰。為正水。浮而惡風者。為風水。屬太陽。浮而不惡風者。為皮水。屬太陽。虛腫者。屬氣分。發其汗即已。脈沉者。麻黃附子甘草湯主之。脈浮者。麻黃加朮湯主之。
@桂林本跟宋本的內容差距很大。
@脈沉的是石水正水,浮的是風水皮水。這裡說「脈沉小為石水」,正水是脈沉遲,遇到水腫脈沉的,可以看看是脈細還是脈跳得慢,跳得慢比較是正水,就是心腎陽虛造成的水病。但麻黃附子甘草湯(少陰病)的水腫也是脈沉小(比較細條)? 所以很難說,不要計較了。(PS:少陰篇中,麻附甘並沒有脈沉)
@脈偏沉的水都當作少陰系統的問題。也就是說,可以考慮少陰病的方劑,有時比較有效,並不是水都一定要用《水病篇》的方。
@脈浮(風水、皮水)從太陽治(麻黃劑的調子)。但是風水有兩路,一是正風水(越婢湯系),有風氣勾留住水氣的表證。二是虛風水(防己黃耆湯),體質虛而積水,皮膚表面虛,所以水就往表面去。
@並沒說脈浮的屬太陽都用發汗法,「虛腫者屬氣分,發其汗即已」,虛腫就是腫得很有彈性的桂枝去芍加麻附辛(轉氣湯),也不是發汗藥。(?)
@《麻黃附子甘草湯》,桂林本麻黃二兩,金匱用三兩。
@脈沉,《麻黃附子甘草湯》勝算高、副作用小。脈沉,有的時候不太需要考慮裡面有沒有熱的問題。有瘀血比較討厭就是了。
@少陰病的主證,比如說腎臟炎的水腫,背特別怕冷(附子湯),也算是少陰病的調子,在少陰病會出現的那幾組症狀,如果出現了就用麻附甘。(按:依照主證使用少陰篇的方子,還是說出現少陰證,通通都用麻附甘?)
@脈沉用附子劑,脈浮以麻黃湯為主。白朮或者蒼朮是讓麻黃不要發太猛。
@總之,不管脈沉還是浮,都不要讓麻黃發汗太過。
@麻黃加朮湯比較沒有寒熱的向度,越婢湯體質有熱(發炎)的。宋本說脈浮用杏子湯(無內容)。
【14.61】風水。脈浮。身重。汗出。惡風者。防己黃耆湯主之。
@14-61是表虛風水,14-62是風有熱勾住水的正風水。
@「脈浮身重,汗出惡風」,跟風濕病的防己黃耆湯一樣,風濕病是關節酸痛,這裡是水腫,症狀是脈浮、身體沉重,非常的怕吹到風,而且多汗,表皮很疏鬆的體質。
@《外台秘要》「治風水,脈浮為在表,那其人或頭汗,表無他病,病者但下重」,防己黃耆湯證有可能上半身出得了汗,下半身出不了汗。上半身正常,下半身特別腫。「或頭汗」可能有頭汗,也可能不會;總之是上半身比較會出汗的狀況。「表無他病」必須沒有發熱惡寒等等外感的症狀,必須純粹只是一個表虛體質。
@「病者但下重」,下半身發重,至少覺得下半身比較沉重。比如說提包包不覺得累,可是上幾步樓梯就累垮。「從腰以上為和」,上半身沒什麼問題,「腰以下當腫及陰」,下半身水腫會滿到連陰部都腫起來。「難以屈伸」,走路的時候覺得腳要提起來有點難過。
@辨證:《牡蠣澤瀉散》有水腫但不會脈浮也不會腫到陰《腎著湯》膝蓋後面特別難過,腳特別沉重,但不關係到水腫。《越婢加朮湯》比防己黃耆湯證還要腫。
@《外台秘要》的防己黃耆湯的確是腰以下利小便的代表的方。
@漢朝沒有「錢」這個單位,煎劑用《外台秘要》的劑量:生薑三兩,大棗十二枚,白朮四兩,木防己四兩,黃耆五兩,炙甘草二兩。也可以再加二兩薏仁利水,小便比較不利可以加點澤瀉來通小便。
@防己黃耆湯證對風是特別的敏感,吹到冷氣真想奪門而逃,惡風的情況是很強烈的。汗出、惡風,那當然是不會給麻黃劑。
@防己傷人的能力不比麻黃差,要加很多的黃耆補回來,六錢防己很多人會吃到反胃;用吳茱萸跟附子救回來。
【14.62】風水。惡風。一身悉腫。脈浮不渴。續自汗出。無大熱者。越婢湯主之。
@從風水講起,越婢湯真的是因為風邪進來,勾留住皮下的水邪,整個皮膚底下堆起水來,腫得厲害。
@「惡風」,有風邪自然惡風,但不似防己黃耆湯那麼激烈,不是身體重為主,是真的腫。
@「脈浮不渴」,風邪在表當然脈浮,口渴也可能,但不拿這個當辨證點。
@「續自汗出」,流得出汗。治水病用麻黃劑來開汗,但只是風邪而已,不會束住汗孔,還是有汗的。
@越婢湯證也可能有很大熱的狀況,「無大熱」比較像用來標識病機;比如說麻杏甘湯也說無大熱,其實有的時候肺已經很熱,只是被束在裡面,反而沒有在外面出現很高的體溫,或者出大汗的狀況;像大青龍湯證,明明是很熱的病,看到的卻是煩躁,眼乾、口乾。
@其他可能的主證,小便偏黃,因為裡面有那麼多熱,不是浮脈的話,就是數脈(比較熱)不然就是脈帶點滑脈的調子。
@宋本的加減法寫「惡風者加(炮)附子一枚」(陽虛的人開了汗孔會就關不起來,所以怕冷)。「風水加朮四兩」,如果是脈浮的風水就加四兩白朮。所以越婢湯基本上一開就是開越婢加朮附了。(?)
【14.63】皮水。四肢腫。水氣在皮膚中。四肢聶聶動者。防己茯苓湯主之。
@皮水的位置,似乎比風水要更裡面一點,水是堆在皮下跟肉之間,會「四肢腫」,可能腫在手腳。
@有同學愛抖腿吃真武湯沒有好,真武湯的身瞤動是一小坨肉跳一下。抖腿抖手是「聶聶動」才對。
@身體有想要抽動的感覺,或者身瞤動,直接想到痰症,可能會一出手就是藜蘆甘草湯;可是張仲景說如果有腫的現象,讓人扭來扭去的病因可能是水。
@防己茯苓湯也有痰病用藥的調子,較重劑量的茯苓跟桂枝,半帖苓桂朮甘湯了。
@防己黃耆湯去白朮、薑棗,再加苓桂就是防己茯苓湯。防己黃耆湯去朮,因為白朮去掉的水氣是平均的從肌肉到皮表,可是如果在腠裡之間不關白朮,白朮在腠裡之間有作用是風濕病,不是水病。範圍不明確的時候用薑棗調營衛,這裡確定是皮膚底下這一層(範圍明確),毋須薑棗。苓桂結構刺激膀胱氣化,讓泌尿的腎裡面把水抽掉。然後黃耆再補進去,皮下這一層用黃耆走三焦膜網過去。
@什麼水腫用這個方呀也會有一點效,不過防己吃多會虛,可加附子;如果是陽虛體質用少陰篇的方子把附子加進去。
【14.64】裏水。一身面目黃腫。其脈沉。小便不利。甘草麻黃湯主之。越婢加朮湯亦主之。
@宋本第五條跟第二十五條,桂林本合併成一條。
@有些條文講越婢湯脈浮,講到裡水脈卻是偏沉,越婢湯這個發汗劑,脈浮脈沉都可能用。
@有生石膏跟白朮(或蒼朮),發汗比較溫和,發汗之後,同時把熱氣排掉,之後腎炎就會退,退了之後小便就會通利。
@急性腎炎的水腫,歷代的臨床經驗,越婢湯的評價好,甘草麻黃湯很壞。
@甘草麻黃湯,麻黃四兩、甘草二兩,純汗解不尿解;通常治水腫都會希望汗解一點,接下來就尿解。所以歷代禁忌,水腫有小便不利的話,不要用甘草麻黃湯。如果水腫是肺悶在那邊發喘,而果真是一點汗都流不出來,用重麻黃劑開肺發汗是有可能的。
@,《千金方》說,水腫是頭臉啊先腫,那也有機會用甘草麻黃湯。(有一個說法,上半身腫比較適合汗法,下半身腫比較適合利小便法)。
@甘草麻黃湯獨特的強項,《千金方》說是治療金石(煉丹)發作(發火毒)的,人很煩躁、發熱、生瘡,先讓這個人烤火,烤到好像要出大汗,再喝甘草麻黃湯,麻黃跟甘草力道直接從皮膚,發汗排毒法。小口、小口喝,有一點點汗就要停,之後用補藥收工。
@越婢加朮湯,有一說是風水病要加朮,風水病是比較表虛的病,加朮OK;此外,惡風加附子,人會惡風代表陽氣不夠,表有點虛,先加好附子。
@現代人乾脆直接開越婢加朮附,越婢湯發汗力差不多等同于大青龍湯,容易虛到。越婢加朮附湯把皮膚底下堆積的水毒發掉一部分,清熱之後,小便通了即可。
@陽和湯法與越婢加朮附湯藥法類似,陽和湯就是用地黃來悶住麻黃,讓它從裡頭把這個邪氣、毒氣推出來。越婢加朮附湯的白朮跟石膏的結構,剛好可以逼出肌肉這一層的濕熱,所以那種容易抓了爛掉流水那種瘡老是不好的,可以考慮用越婢加朮附湯(日本人愛用此法)。
【宋本】厥而皮水者,蒲灰散主之。
@蒲灰散前面講過用在小便不利病,就是急性尿道發炎而小便不通。
@對付水腫,特徵是「厥而皮水」,皮水的特徵是脈浮、不惡風的水腫病。手腳冰冷的皮水,這個手腳冷並不是腎陽虛、心陽虛的手腳冷,陽虛的手腳冷算少陰病的四逆。這裡是濕熱悶在皮膚底下,讓人的陽氣走不通,不能到達末梢的手腳冷。那這樣的話,要以清濕熱利小便為主,蒲灰(蒲黃或菖蒲燒灰),能夠開竅,把小便打通,濕熱抽掉,多少能把皮膚底下的水抽掉。
@醫案:王義仁大夫,病人腫得好像浮屍。用一大把乾菖莆(不要用蒲黃)燒成灰調滑石粉、麻油,塗在病人全身,也內服一些。之後病人大尿特尿,就三天之後又談笑風生,一如往常。
@【辨證】水腫的患者手腳冷,直覺想說開附子劑、白朮等,但是尿又黃又少,就要想這個手腳冷是被濕熱悶住了。宋本的四逆散也說手腳冷,實際上是氣到肝氣鬱結,所以手腳冷。如果手腳冷又水腫,小便一看白茫茫或者全透明,當然就開附子劑真武湯了。
【14.65】問曰。黃汗之為病。身體腫。若重汗。出而發熱口渴。狀如風水。汗沾衣。色正黃如柏汁。脈自沉。從何得之。師曰。以汗出入水中浴。水從汗孔入得之。宜黃耆芍藥桂枝湯。(耆芍桂酒湯)
@看到黃色的汗,再選擇要用耆芍桂酒湯還是桂枝加黃耆湯,或者其他方。
@病機,身體的腠理好像有什麼地方不通,在三焦水道裡面運行的水悶住了,悶壞了,汗的顏色就變了。現代醫學認為黃汗病應該是某一種病菌感染人的汗腺造成的。
@肝炎或者有肝硬化的問題,發黃疸病的時候同時有黃汗的現象,也可以用這兩個方子來治。
@黃汗病的腫法不到水腫那個等級,水腫病是灰白慘白的顏色,黃汗病是黃黃泡泡的。當然也可能完全不腫。身體裡這麼多濕氣悶住,多半會覺得身體重。
@「汗出而發熱口渴」,不會到發燒的程度。就算口渴也喝不多,畢竟是三焦水道悶住;身體虛一點都會覺得口渴,不易當主證。
@脈沉。
@黃汗在臺灣還算常見。水毒體質的人,比如說防己黃耆湯證、真武湯證,通常身上就已經會有水毒臭,就是有一種腐敗的味道,黃汗的人身上也有一點味道,跟水毒臭不一樣,跟汗餿掉的酸味也不一樣,像是帶有一種油耗味。
@病機:「汗出入水中,水從汗孔入」跟歷節病說法相同。歷節比較多的情況是當人很熱要出汗的時候,剛好遇到冷的環境,比如說一身大汗走進冷氣很強的房間,要流出去的汗被悶回來,變成一些排不掉的廢物。黃汗病有醫案可考,有些人的確是天氣熱的時候碰到冷水,變成黃汗體質。
@耆芍桂酒湯通常用來處理剛得的黃汗病,比較久的,偏向桂枝加黃耆湯。臨床也出現過二個都沒效的,而是吃真武湯好的。
@三味藥用一碗的醋、七碗的水一起煮成3碗,一天喝3次。喝了之後「當心煩,服至六七日乃解」;藥喝下去人會有一種什麼東西悶亂在胸口的感覺。張仲景說如果是心煩不止是苦酒阻,醋的這個力道還沒有走透之前啊,就會有這個現象。
@桂枝、芍藥,標準的3兩3兩,有一點像桂枝湯,從動脈出去靜脈回來這個調調。
@《神農本草經》醋「消臃腫,散水氣,殺邪毒」可以把人的身體裡面某一些濕氣,或者是毒,或者是感染類的東西排出掉。一般醫家是說,醋是散這個心肝脾三家的熱,就是心肝脾都是血臟,就是血裡面悶住的熱,如果用少陰的喉嚨痛來當做一個參考的點,當血要變成膿之間的那一段的不乾淨的血,醋比較有辦法。
@黃汗病拖久了身體就會長惡瘡或是化膿。
@如果超過一個禮拜還有悶、煩的感覺,眼看醋推不動,「以美酒醯易之」,拿真正的酒來代替醋。煮法上可以偷工,直接用一碗醋加一碗酒來煮。
【14.66】黃汗之為病。兩脛自冷。假令發熱。此屬歷節。食已汗出。暮常盜汗。此榮氣熱也。(A)若汗出已。反發熱者。久久身必甲錯。若發熱不止者。久久必生惡瘡。(B)若身重。汗出已徹。輕者。久久身必瞤。瞤即胸痛。又從腰以上汗出。以下無汗。腰髖弛痛。如有物在皮中狀。劇則不能食。身疼重。煩躁。小便不利。此為黃汗。桂枝加黃耆湯主之。
@當有這些這些症狀的時候,就算沒有黃汗,也可以用桂枝加黃耆湯
@先拿黃汗病跟痛風病(歷節)作對舉,黃汗病「兩脛自冷」,兩隻小腿不會發熱,小腿發熱那是痛風,痛風也有不熱的,但是黃汗是不痛的,痛風的人很痛呀!
@「食已汗出,暮常盜汗」,吃了飯後,很容易出一身大汗,睡著了之後可能會出一身汗,桂林本寫「榮氣熱」,就是營分比較偏熱。好像吃了食物,營養收到血管裡,體質上有一些熱的問題悶在那邊;或者體質處在一個悶住的狀態,吸收到的營養,不能夠很順暢的運送到該去的地方,營養就在血管裡開始發熱了。《黃帝內經》講到吃完飯出汗的現象不是榮氣熱,而是腠理稀疏。
@宋本是「此勞氣也」,虛勞之氣,虛勞病的患者,腠理當然也是不行的,吃完飯會出汗,晚上睡覺的時候會盜汗,那陰虛了。虛勞體質就算有黃汗,還是從虛勞開始治療。
@黃汗體質容易出汗,出了汗之後反而發熱的,表示血虛,陰虛又有熱會燒成乾血癆,所以「久久身必甲錯」,輕者皮膚有屑屑,重者硬皮病,那是大黃蟄蟲丸證了。
@「若發熱不止者,久久必生惡瘡」,死水悶在裡頭容易變成膿,今天的說法就是容易得蜂窩組織炎的體質。
@身體重表示陽氣虛了,能量不夠。「汗出已輒輕者」,出了汗後會覺得身體好像輕一點,可是很快的又重回來,陽虛體質有的時候會想把這些悶住的東西用汗推出去,可是沒有足夠的力量,所以只是在裡面出汗。那出汗又出汗,久了就會更虛;當陽氣更不夠,水毒的量就會增加,那「久久身必瞤」,肌肉會有跳動的現象。水越來越坐大,則「瞤極胸痛」,把胸口的陽氣都包圍住,(胸中大氣也是從少陽三焦彙聚過來),三焦本來不通的人,光是出汗、耗氣,胸口會一天比一天悶。體質是不太會因為出汗而改善的。
@「又從腰以上汗出」陽虛,陽氣下不來,身體下半身開始有濕氣凝聚住,所以是腰以上汗出,以下無汗。
@「腰髖弛痛」三焦水道不通,也就代表少陽區塊不通了,嚴重一點的,會覺得胯骨髖關節這裡會沒有力,很容易酸痛,或者環跳穴脹脹的現象,或者蹲馬步要站起來的時候,覺得屁股旁邊沒力。
@三焦膜網被濕氣塞住的話,會覺得「如有物在皮中狀」覺得好像皮膚底下有什麼東西,會一直想動來動去;客觀的現象是淋巴結出坨坨,可以在身上摸到疙瘩。
@嚴重的話「劇則不能食,身疼痛煩躁,小便不利」,當然胃口不會開,濕邪塞在各處,這裡那裡開始痛,煩躁也是自然有的,「小便不利」尿尿的時候好像量有點不太夠。
@【辨證】耆芍桂酒湯的主證,是發熱、出大汗口渴。桂枝加黃耆湯的主證,反而是身體那種痛、不爽快、髖關節難受。
@宋本大棗只放12顆,桂林本是15顆,桂林本每天直接喝3碗(照桂林本就可以了),宋本還要用桂枝湯的將息法。大棗放到15枚的話,走的比較偏血分一點。
@方劑結構像黃耆建中湯,和黃耆五物湯也只差一味甘草,可是主治跟黃耆建中湯、黃耆五物湯非常不一樣。
@描述一種三焦裡面被濕氣悶住的病機,講黃疸的時候提到各種黃病,脈浮的時候就用桂枝加黃耆湯來退這個黃。
@偏溶血性黃疸的體質,桂枝加黃耆湯有掛到,而麻黃連翹赤小豆湯也有掛到,也就是這個濕熱如果真的比較偏到血分啊,而不是那麼的在腠理的話,治黃汗也可以跟麻黃連翹赤小豆湯一起用。
@【推擴用法】桂枝加黃耆湯對於瘡癰還算有用,長水痘之類的,要內托的話,那桂枝加黃耆湯可以用。吃飽飯啊出汗,晚上容易盜汗。只是一般治汗,說白天容易一身汗的自汗桂枝加附子湯,晚上盜汗是桂枝加龍牡,桂枝加黃耆也行,據說治出汗比玉屏風散的效果好。
【9.92】諸黃家。但利其小便。五苓散加茵陳蒿主之。假令脈浮。當以汗解者。宜桂枝加黃耆湯。
@病人發黃,主要治則是利小便,但如果脈是浮的,表示這個黃病是濕氣,在比較表的地方(腠理),用桂枝加黃耆湯汗解,反而容易把病邪排除掉。
【14.74】師曰。寸口脈遲而濇。遲則為寒。濇為血不足。趺陽脈微而遲。微則為氣。遲則為寒。胃氣不足。則手足逆冷。榮衛不利。則腹滿腸鳴相逐。氣轉膀胱。榮衛俱勞。陽氣不通即身冷。陰氣不通即骨疼。陽前通則惡寒。陰前通則痺不仁(這兩句就不確定其意)。陰陽相得。其氣乃行。大氣一轉。寒氣乃散。實則失氣。虛則遺溺。名曰氣分。
@張仲景說的四種水之外的一種,中醫一般稱之為氣腫的所謂氣分病。
@水腫病是按下去皮膚比較不會彈起來,如果是正水、石水,水比較會往下掉,會看到水在往下面流,比較是小腹這邊凸出來。氣腫可以說是內臟機能的衰退造成每一個細胞在腫,而不是滲到組織。水在組織外的叫痰飲,組織內的叫水腫(又分成整坨組織發脹,還是組織裡每一個細胞在發脹)
@單一細胞水腫稱之為氣,不稱之為水,因為按之有彈性,好像是空的。
@有些人的腫法是,按起來會覺得比較硬邦邦的,大部分的腹水會往下面流,小腹突出來,氣分腫是整個肚子,從胸口下面到肚子比較平均的鼓出來。
@前面半條比較好理解,後面半條,歷代的注家打架已經打翻掉了。
@「寸口脈遲而澀」張仲景時代的寸口就是把手腕,寸關尺三部都是寸口的範圍。手腕脈是遲而澀,跳的頻率比較慢是體質寒,澀是血不夠才會有不流通的現象。體質基礎是血虛又偏寒。
@趺陽(胃脈)可以說是消化軸的力道,也是看氣夠不夠,「微而遲的」,微是氣不夠,遲則為寒,體質血虛又寒,加上氣虛又寒,氣血兩虛體質又非常冷,會造成陰陽啊不能合作運行,但不等同厥陰病。「胃氣不足」(宋本「寒氣不足」,寒而氣不足),氣不夠的時候手腳就會冷,「榮衛不利」則「腹滿腸鳴相逐」,當榮衛不通暢,消化道吸收的營養不知道該往哪裡去,於是人動不動啊,容易肚子脹,或者肚子咕嚕叫,看起來是要拉肚子了,就是消化很差的意思。「相逐」,好像在比賽誰比較快搶到這個終點一樣。
@「氣轉膀胱」,到今天也不知道該怎麼解釋。「榮衛俱勞」,氣血都不行,其狀態是「陽氣不通即生冷,陰氣不通即骨痛」,陽氣被寒氣擋住而不通,身體會發冷(陰證,四逆輩),血分如果被寒氣束住了會骨節痛(各種麻黃湯證)。
@吵翻天的「陽前通則惡寒,陰前通則痹不仁」,有幾種說法:(1)「前」=「剪」,剪通就是不通,所以陽氣不通人會怕冷,血分陰氣不通人會手腳麻。(2)前=先,陽氣先通人會怕冷,陰氣先通人會發麻痹,但臨床上有嗎? (3)胡希恕教授,用藥要注意藥效作用在陰還是陽,這是陰分跟陽分都有問題的一種病,只通了陽還有陰不通,通了陰陽不通,必須能夠陰陽兩通乃至於大氣一轉的方子,才能醫好。(「陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,寒氣乃散」)
@「實則失氣,虛則遺溺,名曰氣分」,體質扎實偏向放屁,比較不扎實的容易小便失禁。
【14.75】氣分。心下堅大如盤。邊如旋杯。桂枝甘草麻黃生薑大棗細辛附子湯主之。
@「氣分」病機是在講這個氣分,「心下堅,大如盤,邊如旋杯」,上腹部的地方,是鼓出來的,在路上很容易找到這樣的人。
@枳朮湯的的確就是胃下垂或者胃擴張的問題,氣分病比較是水腫腫到連上腹部都一起腫了。「邊如旋杯」,一坨腫的感覺像是旋杯,就是杯子倒扣。
@用最粗略的藥證,轉氣湯像是一個桂枝湯加一個麻附辛,桂枝湯在胸悶的時候不加芍藥,心下這邊都已經是鼓出來,大概已經符合胸悶的條件。
@另外一說,桂枝比較能讓細胞裡面的水丟到外面去,芍藥比較能讓細胞把外面的營養跟水抓進來。各種治虛勞的建中湯系統的變方,《千金翼方》很多,芍多於桂是常有的,細胞處在營養不足的狀態,多一點芍藥少一點桂,可以讓細胞吃飽。反之,細胞水腫,那就是要桂多而芍少,讓它吐水,吐出來之後,再掛一個麻附辛從腎臟把水抽掉。
@劉渡舟教授曾用來退肝硬化的腹水,大便是偏稀的,脈比較偏弦偏沉,也不是說一兩帖就退掉,也是喝了這個方喝了三十天才退掉的。劉渡舟教授說要退這個腹水,如果腹水是在心下比較明顯地鼓出來,用轉氣湯來退。比如說肝硬化腹水,本人覺得兩脇硬痛的,用柴胡桂枝乾薑湯還好退一點。換一個講法,柴胡桂枝湯證是治療腎臟受風,那腎臟受風人一樣有可能水排不掉,就是腎臟的機能會受影響,可是要拔這個腎臟的風是用柴胡桂枝湯來拔比較有效。劉渡舟教授說,如果是容易拉肚子的狀態,而腹水是以肚臍這一塊為主,用理中湯還好退一點。
@《輔行訣》別集本有一個《大補脾湯》,理中湯再加上一兩芍藥、一兩枳實、一兩茯苓。完完全全就是肝硬化腹水,腹大如鼓,然後這個肚皮上面有青筋,那這個都是肝硬化腹水的完整的症狀。果然是脹在中間就歸理中湯為主的結構來處理。如果肝硬化腹水,是小腹凸出來,就歸到真武湯了,附子要用重一點。如果效果不彰,要提壺揭蓋(開提肺氣),用一點點麻黃或桔梗或紫菀。醫案;明明是真武湯證的水腫,但退不掉,長期氣喘病的患者(茯苓杏仁甘草湯證),真武湯加上苓、杏、甘,就能夠退了。
@清代的陳修園,給轉氣湯加減,叫做《消水聖愈湯》,水氣伴隨著濕熱,純粹的桂枝附子劑,不見得那麼好用,要加一點知母,把附子換成天雄,水還腫的厲害,加防己也可以。超級秘方,一副知,五副已,必須符合特殊條件:腳背上的跗陽脈又浮又數,手腕脈又浮又遲。
@【推擴用法】日本用轉氣湯在兩個地方,一是月經崩漏,用什麼止血藥都沒有辦法止血,但是仲景還是有很多方法的。某一個情況是,包括咳血、吐血咳血、血崩、大便下血之類,可能是癌病出血;脈細數,人已經枯槁到極點,日本古代醫生就用轉氣湯。
@【推擴用法】日本人古代會用在乳癌,翻花瘡(瘡是看起來有肉坨突出來),或者舌疽(舌頭上長出一坨肉),其實都是惡性腫瘤類。
【14.76】水飲。心下堅大如盤。邊如旋杯。枳實白朮湯主之。
@枳朮湯就比較單純,也不用水腫,就是胃部這個地方凸凸的。如果沒有胃凸,只是主觀感受有上腹脹痛也算。胃凸往往是胃擴張、胃下垂啦、胃瀦留等等,胃部有痰飲。
@枳實對一整條消化軸,甚至周邊臟器的下垂都有用,好像下垂的器官可以拔上來一點,枳實吃多會破氣、會脫肛,但是實際上還是有用枳實治脫肛。
@煮法是五碗水煮成三碗,是快煮的,取枳實跟白朮的藥氣。枳實七枚白朮二兩,一般開五錢白朮,就開八錢的枳實,如果是太虛的老人,白朮可多放
@這裏白朮當作抽水的工具,能夠把一些液體,從消化道拉進來然後排掉。
@塞在消化軸的內臟,變得鈍鈍的,好像吃了飯之後,好久都下不去,枳實把痰飲逼出來,讓白朮抽走。
@《外台茯苓飲》,枳朮湯加上茯苓、人參、生薑跟橘子皮(按:那就有橘枳薑湯的結構)。後代的張元素的枳朮丸,用更精緻一點的做法來做,治消化道的內臟下垂,這個方子不錯。有人說,上腹的硬脹,按的時候會聽得到咕嚕的水聲,這個方子就會比較好用一點吧。(按:這個方子是指外台茯苓飲還是枳朮丸?)
@一般來講消化道的痰飲,治好了上腹部的脹,經過西醫的檢查,有可能消掉胃裡面包塊之類。喝了之後好像好一點,沒有很明顯好轉,可以枳朮湯跟甘遂半夏湯交替來用,甘遂半夏湯的抽水力量強,會被打得虛一點,甘遂半夏湯也是以心下脹滿為主的湯劑,兩個輪流來。
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