Wendy's blog

 【6.30】(1)傷寒。脈浮。自汗出。小便數。心煩。微惡寒。腳攣急。反與桂枝湯欲攻其表。此誤也。(2)得之便厥。咽中乾。煩躁。吐逆者。作甘草乾薑湯與之。以復其陽。(3)若厥愈。足溫者。更作芍藥甘草湯與之。其腳即伸。(4)若胃氣不和。讝語者。少與調胃承氣湯。(5)若重發汗。復加燒針者。四逆湯主之。

@陰陽兩虛的時候要先補陽。清朝末年，火神派誕生，扶陽思考。桂枝加附子湯，陽虛出汗，只救陽就好(加附子)，不太管陰的那邊(不加滋陰、補津液)的藥。

@「小便數」，是氣化機能的不健全，應該是陽虛，陰虛是小便少，是小便變得又濃又黃，量又少。

@如果「惡寒」，就是表沒有解，那惡寒為什麼會「微」? 可能是比較陰虛，身體有燥熱感，所以惡寒的感覺會淡一點。

@「腳攣急」，小腿抽筋。「腳」是小腿。腳掌部分在那個時代稱之為「足」。筋是靠津液跟血液能夠舒展開來，不足，筋會縮緊，進而抽筋，這裡標識血液津液不夠的陰虛的現象。

@陰陽兩虛，有桂枝湯的症狀的時候，並不適合直接用桂枝湯，因為發汗又會造成陽氣流失，津液也會流失，陰陽兩虛的狀況會更嚴重，吃桂枝湯就「厥」(手腳冰冷)，陽氣沒了，@「咽中乾」，可以是陰虛或陽虛。津液不足可能喉嚨乾，三陰不夠喉嚨會乾，人水精之氣的迴圈，陽氣不夠，水氣就上不來，這個喉嚨也會乾。

@「煩躁」，煩寫在躁前面，以煩為主。「煩」就是陰虛而有熱，人會煩。「躁」是陽虛，人會有不自主的動作。這是陰陽兩虛，以煩為主。

@「吐逆」消化系統很重陽氣，陽氣不夠，消化系統都停了，吃東西就吐出來。或者採用中醫陰陽的講法：陽虛，所以寒邪沖上來，因此「吐逆」。消化系統的機能喪失，這個狀態稱之為“寒”。

@用桂枝湯損津液，耗散陽氣，陰陽兩虛更嚴重，張仲景先用甘草乾薑湯來恢復陽氣，不是補津液補血的藥。

@四兩炙甘草，乾薑二兩，還要烤焦，乾薑烤了之後味道偏苦，辣味就少了，藥性反而變溫和。@三碗水煮成一碗半，濃濃的分成兩次喝。

@甘草乾薑湯基本作用是補陽氣，其實是很溫和。鄭欽安說薑炮過後有苦味，苦味跟甘味一起，甘苦還是會養陰的。

@甘草乾薑湯可以很溫和地讓肺恢復溫暖，不太會有副作用。

@腳慢慢地暖回來，表示陽氣已經慢慢到達末梢了，再做芍藥甘草湯，陽氣沒有先通暢的話，滋陰藥吃下去當在胃裡面，它根本不會動。

@芍藥甘草湯治小腿抽筋。芍藥4兩，甘草4兩，三碗水煮一碗半，喝起來還滿濃的湯。

@《朱氏集驗方》把芍藥甘草湯稱為去杖湯，可以治療很多類型的腳痛。芍藥個能夠把內臟的平滑肌鬆開，鬆開之後，靜脈血管就鬆開，會把血液從末梢拉回心臟，有些人常年慢性的腳痛，是有血瘀在裡面。

@芍藥甘草湯，可以讓平滑肌鬆開，就特別會對到肚子絞痛。清朝程鐘齡的《醫學心悟》說芍藥甘草湯治腹痛如神，脈跳很慢屬寒，加一點乾薑；脈洪大，那是有熱，加一點黃連，調寒熱，不影響芍藥甘草的藥性。

@甘草用四兩，有補元氣的效果，甘草是陰陽兩補，遇陽藥補陽，遇陰藥補陰。

@[推擴用法]膽結石的絞痛。婦女的腹部絞痛的病，不論寒熱，芍藥甘草湯都是一般性的有效。

@[推擴用法]治下肢靜脈曲張。每個禮拜拉兩次，當做腿部的美容藥。

@沒病吃芍藥甘草湯，感覺很詭異，好像去坐雲霄飛車，當飛車往下面滑的時候，會覺得肚子空掉。

@「若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯」另一個狀況是，太陽轉歸陽明，陰陽兩虛，津液不夠，烤得更乾，太陽就可能轉歸陽明。調胃承氣湯開藥的點，比大、小承氣湯更早一步，眼看腸胃熱到要乾掉了，趕快放一些涼藥下去(按：調胃承氣湯正式條文再說明)。

@狀況三，陰陽兩虛的狀態，醫生又「重發汗，復加燒針」桂枝湯一發再發，人會越來越虛，這個燒針會讓病人的氣更散掉，張仲景判斷陽氣的損耗大過津液的損耗，是一個四逆湯證。

@四逆湯在宋本是炙甘草、乾薑、附子，林本裡面有人參。有人參可以彌補四逆湯有一點乾燥的作用。

【7.64】傷寒。醫下之。續得下利清穀不止。身疼痛者。急當救裏。後。身疼痛。清便自調者。急當救表。救裏宜四逆湯。救表宜桂枝湯。

@感冒用了下法(誤下)，之後腸胃會虛。「清」（圊）上大號之意，「清穀」是大便還殘留食物的形狀。

@腎的這個區塊已經被陰邪之氣盤踞，塞滿了寒氣，腸胃就不消化了，所以會排出不消化的大便。此時要先把陰寒之氣打通，逼散寒氣用生附子、乾薑、甘草、人參的四逆湯是最適合，就是破陰實。「下利清穀」是用生附子的重要指標，如果沒有生附子，用炮附子還是有一些效果。

@四逆湯救裡後，「身疼痛清便自調者急當救表」，已經折騰過，雖然還有表證，甚至於身疼痛，也不宜麻黃湯，可能是適合桂枝湯。

@「身疼痛」有下利清穀，可能還是四逆湯；如果大便正常的身體痛，可以往表證的方向去思考。

@宋本還有一條：「病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其裡，宜四逆湯」。這一條説明分辨陽證跟陰證，前一條講到身體疼痛，讓人聯想到麻黃湯證，但是有「下利清穀」，要小心這是裡陰實，並非表寒。這一條看起來很可能是太陽表證，可是「脈反沉」，這可能是陰證，要用溫裡的藥。

@四逆湯證可能頭痛可能發燒可能身體痛，辨證點「下利清穀」，「脈反沉」，「真寒假熱」(發燒卻要裹棉被)。

【9.49】陽明病。脈浮而遲。表熱裏寒。下利清穀者。四逆湯主之。

@「下利清穀」，第一個聯想就是用四逆湯。

@基本上陽明病還是有可能出現四逆湯證，當裡面太虛寒的時候(「表熱裡寒」)，這個病機要靠主證來確認，例如「脈浮而遲」(只是可以參考的一個脈象) 脈沉也會有，沉而緊，沉而細也有可能；或者發高燒，熱得難過想喝一杯冷水，冷水到嘴邊又喝不下去。

@寒氣把他的陽氣隔拒在外面或者能量往外跑，所以是浮脈；底是寒、虛，所以跳動這個脈，也沒那麼大力氣。心臟陽氣太虛的人代償反映，所以跳得特別的快速，也有可能；主要是這種情況遇到「下利清穀」，不要被浮的脈像所迷惑。

【11.44】少陰病。脈沉者。急溫之。宜四逆湯。

@開始覺得人變得笨笨的，沒什麼幹勁，把脈下午比上午要沉(「脈沉者」)，立刻就要用四逆湯去回這個陽氣，才不會惡化。治太陽感冒，常常是一劑桂枝湯或麻黃湯就好；少陰感冒往往是拖了三天五天還沒有好，因為放過黃金搶救的那一天，然後整個病就壞下去了。

@少陰急溫的四逆湯，乾薑加量到二兩半，用生附子而且用大者一枚，等於是劑量調重一點。不過，宋本跟太陽篇的四逆湯是一樣的劑量，但是「強人」(身體比較大只的人)，附子可以用大顆的，乾薑用三兩。

@少陰病好像有一些徵兆，附子劑就要下去了，我覺得真武湯的主證比較在標示水毒，沒有水毒症狀，四逆湯是比較對路的。

@少陰病剛得的時候，反而脈沉、發燒的，麻附辛湯證的狀態是病邪才剛沿著少陰經傳進來，還不是很完整的少陰病，四逆湯已經超過了麻附辛的區塊，變成少陰病，而且脈還在往下掉，要顧護陽氣為優先。

【11.45】少陰病。(1)飲食入口即吐。(2)或心中溫溫欲吐。復不能吐。始得之。手足寒。脈弦遲者。此胸中實。不可下也。當吐之。(3)若膈上有寒飲。乾嘔者。不可吐也。當溫之。宜四逆湯。

@少陰病有時會遇到有嘔吐的現象，嘔吐則是上腔的地方可能是被什麼東西塞住了、壓到了才會吐，壓到了有兩個可能性，處理方法是截然相反：(1)覺得想吐，主觀覺得吐出來會舒服一點，那就吐吧!  (2)病人覺得想吐的感覺一直往上沖，可是他盡全力想把它壓下去，主觀覺得是千萬不要吐，不能讓它吐出來。

@第二種情況，千萬不能讓他吐，甚至不可以用抽水的藥，不能用十棗湯之類的東西。因為少陰病，胸腔發悶發脹，而本人拼命想要壓制那個吐的時候，是肋膜積水、肺積水、心包積液；這一類的不能用吐藥，因為吐不到，反而會把人搞重傷。

@心包積液用十棗湯可能會要命，用四逆湯回復個身體自我吸收水分的機能，突然動到水的平衡就完蛋了。少陰病水代謝不良造成的的積水，千萬不能用吐法，或者強大的泄水藥，必須先用補陽藥。

@真武湯到底和白通湯比較像，沒有甘草，那藥性來一下，去一下，這種情況的補陽藥是讓他慢慢退的，比如說5~10天，用四逆湯是比較適當。

@「少陰病，飲食入口即吐」，狀況一：是一吃就吐。狀況二「心中溫溫欲吐，復不能吐」，「溫溫」覺得不舒服想要吐，可是又覺得吐不出來。剛開始得是「手足寒」，因為一旦有這些痰飲，身體的陽氣被痰水壓住了，陽氣通不出來，有可能手腳是冰冷。

@「脈弦遲」，小龍湯、苓桂朮甘湯這種痰飲病的脈都是偏弦的。遲代表陽氣被什麼東西壓住，整個底子是寒的，脈有點跳不動。

@「此胸中實，不可下也」，這樣子的脈象、手腳冷、胸口悶住要吐，或者很容易一吃就吐，一整套東西都有的時候，代表塞住的東西在上腔，千萬不能用下法，應當用吐法，瓜蒂散、三物小白散，對著證來選擇就可以。

@「若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也」，如果寒飲是在膈上，只是乾嘔而已，就不能用吐法，要用溫法，用四逆湯。橫膈膜之上這個說法是指膏肓，比較是心肺的那個區塊算膈上，與用瓜蒂散吐的結胸在結的那些地方，是不同層的。

【11.73】大汗出。熱不去。內拘急。四肢疼。復下利。厥逆。而惡寒者。四逆湯主之。

@分兩組狀況都是可以用四逆湯：狀況一「大汗出，熱不去」，高燒而汗不停，就是高燒脫汗的狀況，可是「內拘急，四肢疼」。「內拘急」有點麻煩，不知道是哪裡抽筋，可能這個人肚子在抽痛啦，胃在抽痛啦，或者是手腳在抽緊啦，這樣都可以算。手腳也不是冷，是「四肢疼」。大汗，高燒，身體這裡那裡在抽痛，歸到四逆湯。

@缺乏體液又缺乏陽氣的狀況，「復下利，厥逆而惡寒」，拉肚子，手腳發冷，而且很怕冷，這一組是很完美的四逆湯證。

@(按：胡希恕、倪海廈及郝萬山教授都不是分成兩組，而是順著條文解釋，最後用四逆湯。「大汗出」是指用藥發汗。「內拘急」是指肚子痛或抽緊。)

【11.74】大汗。若大下利而厥逆冷者。四逆湯主之。

@大汗，狂拉，並且手腳冰冷的，就是四逆湯了，不然附子再放多一點。

@11.73、11.74都是很陰寒、缺乏陽氣，津液都有損失。有脫液的狀態的話一定要放人參。

@人脫液都已經脫成這個樣子，可是張仲景還是用附子劑，要救人的水一定要陽氣夠。後代有一種觀念，覺得附子是陽藥，一用就會把人燒乾掉，不敢用附子，臨床上就附子跟補津液的人參一起用。

@黨參救津液的效果不是很好，可能要用西洋參，西洋參比較涼，所以附子又要再加重。

【11.93】下利。腹脹滿。身體疼痛者。先溫其裏。乃攻其表。溫裏宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。

@四逆湯，最好用的辨證點是：「下利，脈沉」或者「發燒，脈沉」或者「下利清穀」。可是這裡的下利沒有到清穀的地步，只是肚子是脹滿的，肚子會脹代表肚子很虛，又有身體疼痛的狀況，這就有點麻煩，通常拉肚子同時有表證，用逆流挽舟法即可，但脈是浮的，而且惡風惡寒的表證，確定是表邪，而下利是客證。

@表邪的強度可能只有到桂枝湯證，因為裡面的氣太虛，桂枝湯證的表邪被扯到往裡頭鑽，痛的感覺反而如同麻黃湯證一般；所以先用四逆湯，把裡面的問題解決，說不定表邪就還原成原來的狀態，比較像是桂枝湯證。(理想上面的講法)

@還是可以找看看四逆湯證：脈沉，手腳冷，吃了四逆湯，再依證而行。

【11.103】嘔而脈弱。小便復利。身有微熱。見厥者。難治。四逆湯主之。

@「嘔而脈弱」四逆湯證的情況下也可能嘔吐。

@弱脈不一定能確定是四逆湯，倒過來先知道四逆湯證，「脈弱」表示新陳代謝已經很低落。

@小便不利知道是膀胱氣化機能有問題、腎陽不夠…，可是「小便復利」，又沒有具體的徵兆可以抓。，後代補充辨證點說，小便如果偏色白(透明或白茫茫)，那是少陰病，可以用附子劑了。

@難搞的是「身有微熱，見厥者」，有一點點發燒，而手腳冰冷。四逆湯證的話，微微的發燒恐怕是因為陽氣不夠，陽氣外脫而浮出來的狀況。

@脈弱，小便利，身有微熱，手腳冰冷，也不至於是很危險的死證，吃四逆湯會慢慢好轉的。

@臨床上以吐為主證的時候，不容易想到四逆湯。通常會開小柴胡湯，然後吳茱萸湯，小半夏湯，又沒有效，心下痞了，開半夏瀉心湯沒效。把能用的都用過了，看看會不會想到這一條呀!

@此條放在傷寒，就覺得還好，很多感冒都會有吐的，照感冒可能順手就醫好了。但是當雜病就會有一點吃力。(胡希恕、倪海廈是歸在傷寒講解)

【12.7】霍亂嘔吐。下利清穀。手足厥冷。脈沉而遲者。四逆湯主之。

@不要拿來當作霍亂病看比較簡單，霍亂篇用的一些方子，比如說四逆湯、通脈四逆湯、理中湯、理中丸，可以看成是多學了一組可以應用的主證，到底要不要用於霍亂病沒關係。

@上吐下瀉，「下利清穀」，手腳冰冷，脈又沉跳的又慢，就是體質一派寒象，當然是四逆湯主之。

@這是發冷的霍亂病，立刻要用回陽的藥物來救。