Wendy's blog

【6.15】太陽病。項背強ㄦㄦ(◎)。及汗出。惡風者。桂枝加葛根湯主之。

@「強几几」郝萬山教授說唸「強緊緊」就好。

@「汗出惡風」在太陽病框架下，脈浮、惡風寒這都有，如果是桂枝湯的主證，多一個症狀是後腦勺很僵，可以在桂枝湯裡加一味葛根。桂枝跟芍藥各少一兩，這一兩也可不減。

@葛根本身就有清太陽經的效果，所以不一定會需要用到那麼多的桂枝跟芍藥。

【6.19】喘家。作桂枝湯。加厚朴杏子與之佳。

@「喘家」就是很容易喘的人，張仲景講喘跟咳是不一樣的，氣喘病發作會覺得胸口吸進來的的氣好像吸不進來，呼吸淺、缺氧的感覺，那種吼吼的呼吸聲叫做喘；咳可能是喉嚨癢或肺部有痰或是氣上沖，咳咳的聲音。

@這一條，說咳或者喘不太有意義。仲景方大多數用到杏仁處理肺部區塊關係到喘較少關係到咳，治咳加的杏仁也不是在治咳，而是在跟麻黃起作用，杏仁跟石膏跟麻黃有交互作用的組合。

@容易發氣喘的人，往往一感冒易併發氣喘，所以在桂枝湯放一些預防氣喘病發作的藥。杏仁跟厚朴不一定是直接能夠治氣喘的藥，卻是一個可以防範氣喘發作的藥。

@一般人得感冒大都有自己的習慣，有人感冒就很容易會流鼻涕，有的人感冒一定會咳很久，代表肺有那個特性。如果桂枝湯先加了厚朴跟杏仁，吃後就比較不容易一直咳嗽。

@厚朴用二兩，杏仁50枚去皮尖。杏仁50枚差不多是20公克，那二十公克就差不多5~6錢嘛，所以你就抓一個大概的話等於開桂枝湯的時候，厚朴跟杏仁的重量都抓2就可以了。

@杏仁讓這個肺氣降下來，厚朴讓肺氣往橫的方向拓寬。凡是能作用在肺部的藥都能作用在大腸，比如說退肺部有熱的麻杏甘石湯，要拿來治痔瘡也是可以的。像厚朴這味藥你用了之後肺會比較寬，可是同時也可以寬大腸。

@這個湯劑的運用一定是以桂枝湯證為前提在用。沒有桂枝湯證，光是一個喘字，不足以使用這個湯。

【7.12】太陽病。下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚朴杏子湯主之。

@太陽病不該用下法，卻用了，之後表邪內陷，如果微微有一點喘，張仲景說是因為表邪未解，所以解表並定喘。

@在古方的世界五味子用在治咳嗽，杏仁用在定喘。太陽病的喘，如果是在小青龍湯的框架下，一定是咳喘(咳嗽而氣喘)。浮弦脈，稀稀的泡泡痰。

@最難分辨的其實是麻杏甘石湯。

@葛根芩連湯證也有喘。

@麻黃湯的喘而胸悶，是太陽陽明合病一個特殊現象。

@香港陳伯壇說這個喘證是誤下之後的喘，被瀉過的大腸情況很糟，才會引起肺在喘。所以他說厚朴說是清肺的藥也對，說它是整腸的藥也對，讓腸胃恢復正常的機能，比較能夠恢復他的肺部的機能。

【6.21】太陽病。發汗。遂漏不止。其人惡風。小便難。四肢微急。難以屈伸。桂枝加附子湯主之。

@桂枝湯很溫和，不稱為發汗，用了麻黃，汗孔被撐開，汗水流出來，才稱為發汗。

@跟個人的體質也有關係，陽氣虛的人用桂枝湯，一流汗，可能產生表陽虛的脫陽的狀態，這是桂枝加附子湯。

@大青龍湯發的力量非常強，會一下子虛掉，得用真武湯復原。(按：但是表證沒有完全解掉，不宜用真武湯，可能產生劇烈頭痛。)

@這個症狀不一定需要麻黃湯，曾經遇過有人，大概是用搖頭丸之類的，一照面看起來臉色暗沉，雖然白可是卻是一種好像不夠亮的那種感覺，吃了桂枝湯以後就狂汗不止。

@汗的陽氣是從血液來的，血液分化到表面，然後再出來。所以汗跟血跟心臟的能量是結合在一起的。皮膚表面的能量太虛，汗孔全部都垮掉了，不能夠收束，就出現亡陽的汗。

@桂枝湯治療一種營衛不和的自汗，發完汗並不會有很虛的感覺，桂枝加附子湯的大汗，流汗後本人會覺得有損到的感覺。

@「其人惡風」，表陽太虛，當然會很怕風。很虛的人汗孔全開的發汗，風邪來去自如，感冒是不會好的。

@「小便難，四肢微急，難以屈伸者」，津液隨著汗水而亡失，不能潤養肌肉，筋不會鬆，會覺得身體緊緊的，四肢繃緊。水都變成汗流掉了，小便就會比較難。

@附子是一個補陽氣的藥，拿凡是吃補陽氣的藥啊，不但生的青菜、水果不能吃，連冷水都不能喝，就是你一定要喝高於體溫的水。

@非常重要的使用關鍵，桂枝湯證及麻黃湯證之間--脈浮緊，又很怕冷，骨節又酸痛，然後又一身大汗，這是桂枝加附子湯證。 

@【推擴用法】有一種病毒性疾病小兒麻痹，或者有一種稱之為腦炎。腦炎的那種全身抽搐僵直的那個症狀，在《傷寒論》的痙病篇。多半小兒麻痹的患者在發燒的過程會出現的狀態就是一面發燒，一面怕風怕冷，然後一面全身流汗不止，那個時候其實是桂枝加附子湯證。

@「小便難，四肢微急，難以屈伸」是因為津液不足，還是表陽虛? 如果是津液不足，張仲景會放人參，所以這裡主軸是表陽虛，所以汗流不止，汗一直在抽，以至於津液不足，如果虛汗停下來，津液自然會恢復。

【6.22】太陽病。下之後。脈促。胸滿(ㄇㄣ)者。桂枝去芍藥湯主之。

@「滿」唸做「悶」。好像水杯裝到水滿出來叫做滿，覺得脹脹可以稱之為悶。

@太陽病，病邪在表，正確的療法是把病邪推出去，下法是誤治，元氣往下掉，可能把病邪也拉進來，很多種可能性，其中之一就是「脈促胸滿」。

@「脈促胸滿」，等於是元氣不足，胸口的陽氣有受損，風邪又掉進來壓在胸口，會脈促。

@「數脈」是跳得比較快、頻率高的脈，促也是跳得快，但是每跳幾下會少一下。

@胡希恕教授認為：凡是脈跳數下而一止，就叫作結脈--無論是數中見之，或遲中見之。促脈，是促與上，與外的意思，所以只是關以上浮，關以下沉。

@邪氣進來壓住心陽，感到胸悶，要再用桂枝湯把感冒醫好，得讓外開的力量再大一點，於是把會抓緊的芍藥拿掉，就變成力量是外開的桂枝湯，就能夠把陷下來的氣再推回原位。

【6.23】太陽病。下之後。其人惡寒者。桂枝去芍藥加附子湯主之。

@宋本是「微惡寒」，很難界定”有一點怕冷”，所以注家說不如解釋成「脈微而惡寒」，就是怕冷歸怕冷，需要用到附子，多半脈是微弱而無力，因為桂枝湯要去芍藥，代表能量是比較掉到裡面，脈應該不會浮。

@臨床上，把它看做是接續【6.22】「脈促胸滿」，又有一點怕冷，就可以補充附子，附子跟芍藥其實是好朋友，《芍藥甘草附子湯》會看到芍藥甘草組跟附子很容易合併。

@【推擴用法】冠心病，一種心臟病，冠狀動脈脈管比較窄，有沉澱的東西，變硬化變窄，以至於血液經過冠狀動脈，來供應心臟的氧跟營養都不夠，就會胸悶、胸絞痛，若是天黑或天冷了會發作，適用此方。

@有可能治本，畢竟血管會淤積，代表血液的熱度跟衝力不夠，用這類方子，把血液弄得比較有力量一點，把血管沖乾淨一點，久而久之能夠恢復正常。近代的中醫受西醫解剖學的影響，會主張用一些活血化瘀的藥，其實去陰邪、提升胸陽，也是能達到效果。能夠提振心陽的方子很多，像四逆湯、真武湯等等，然後再放一些能夠化瘀的藥(丹參、雞內金)。

【5.47】寒病。骨痛。陰痺。腹脹。腰痛。大便難。肩背頸項引痛(○)。脈沉而遲。此寒邪干腎也。桂枝加葛根湯主之(宋本無)。其著也則兩膕痛。甘草乾薑茯苓白朮湯主之。

《桂枝加葛根湯》

(沒有講得很完整，金匱要略也沒有此條文)

《甘草乾薑茯苓白朮湯》(腎著湯)—另篇整理。

【7.31】發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝去芍藥加人參生薑湯主之。

@有「身疼痛」主證的方子很多，麻黃湯、真武湯、附子湯、當歸四逆湯…，當仔細辨證。

@麻黃湯證的身疼痛是脈浮緊而惡寒，附子湯，治療背上發冷，身體疼痛，脈很沉，但是「手足寒」。

@長沙古本叫桂枝去芍藥加生薑一兩人參三兩新加湯。宋本跟古本不一樣，不但不去芍藥反而加芍藥。

@【推擴用法】月經痛，可能治月經痛的方子，附子湯、桂枝新加湯、溫經湯…，各有其辨證點。

@【脈象】遲脈是跳動的頻率比較低。本條文的遲脈其實是緩脈加濇脈，脈不一定跳得比較慢，但是把起來會覺得點溫吞吞的，嚴格來說是緩脈，動得那麼不流利(拖泥帶水)，會讓人有一點濇脈的感覺，所以這個遲脈會有緩脈跟濇脈的調子。

@【病機】發汗後傷了津液，衛分會比較乾燥，營分內的血或水分不夠也不足以供給，營血的津液要從要從脾胃吸收，所以呼叫脾臟的時候，脈象就呈現「脈沉遲」，這是太陰病的脈象。人體表面看不見的能量大河稱之為經絡經脈，人體之外分支比較小的生命能的流動，叫做孫絡，就是低一級的小分叉叫做孫絡，人體的氣要流動，需要水當做媒介，當營分不能供應足夠的水氣，遜絡的流動就會不通，不通則痛。

(照倪海廈的說法，不通就是壓力，所以會痛。)

@【用藥】乾薑附子湯是補充衛分的陽氣，而新加湯是要補充衛分的津液，要從營分把津液送過去，當然是用桂枝湯當底子。補充津液所以加人參，西洋參比較有效，不然用東洋參，黨參效果差一點，加兩倍，紅參大概沒有用。生薑要多加，才能開得出去。大棗甘草的作用跟桂枝湯是一樣的。

@【用藥】芍藥加成四兩，或者芍藥不放，藥效差不多。基本結構是桂枝往外開，芍藥往裡收，桂枝往外已經扛了那麼多津液(人參)，不必要芍藥來收它，加上桂枝向外沖的力道，生薑加量所以都被分掉了，像是水漏洞，還沒有走到完，就已經漏光了。宋本芍藥加到四兩，也不會真的讓這個藥完全沒有效，芍藥是能夠把靜脈血收到肝臟來養血，所以加芍版，很適合用在月經後或者生產後的身疼痛。

@營血不足、津液太少，用地黃來滋陰不太行，加了地黃之後(地黃連麻黃都可以束住)，生薑就出不來，無法發到脈管之外。(按：地黃太重，生薑搬不動的概念?)

@相反的情況是營分裡面水太多，站著或坐著都天旋地轉，是澤瀉湯證。澤瀉是去水(血)中之水啊，茯苓、豬苓是用陽氣去引導水份。

【6.29】太陽病。服桂枝湯。或下之。仍頭項強痛。翕翕發熱。無汗。心下滿。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。

@太陽病吃了桂枝湯或者用了下法，或者正治或者誤治，仍然頭項強痛，後腦勺僵，身體還是熱烘烘的，沒有汗，這是葛根湯證啊，可是「心下滿微痛」，胃的地方覺得悶脹還有點痛，好像沒有什麼尿，這就標示這個病根本不是表證，甚至不能叫做太陽病，它是偏太陰的病。

@【病機】胃以及胃下面的這一段的消化器官，因為生病吃藥而虛了，不會吸水，因為不會吸水所以胃水腫，消化器官無能吸水，所以就沒有水可以變成尿了。水吸不下去，不能把水運化到下焦，命門之火就變成乾燒，沒有腎陰(水)，沒有津液可蒸動上來，身體就會翕翕發熱，那是命門之火的乾燒的發熱，水氣上不來，頭項一定很僵。所以也不會流汗。

@【用藥】有放薑棗，可能還有一點風邪，主軸已不在感冒，所以將桂枝湯的桂拿掉，再放茯苓跟白朮，茯苓能讓小腸把水分吸收，白朮可以幫忙到整個消化道的吸收營養，人的消化道開始恢復吸水功能。

@劉渡舟教授說傷寒論都是有相對之方，比如說有一個苓桂朮甘湯，相對應該有苓芍朮甘湯，桂枝去桂加苓朮湯(略掉薑棗)就是苓芍朮甘湯，苓桂朮甘湯用桂把區塊打通，去掉痰水，相對來講，苓芍朮甘湯把水抓下去，丟到下焦，讓下焦可以用它。

@相對於桂枝湯(小陽旦湯)桂芍草薑棗，有黃芩湯(小陰旦湯) 芩芍草薑棗，治療肚子絞痛的下利，用到黃芩湯，就會認識到芍藥向裡面扯、向下扯的力量有那麼大。

@另一個相對方，桂枝去芍藥加苓朮湯，太陰病本來是脈沉、軟，容易拉肚子、嘔吐，可是【10.24】寫說要吐不吐，拉一拉又不拉，這個太陰病好像不典型，「脈浮澀」，脈浮而且摸起來不是那麼滑。《桂枝去桂加苓朮湯》看起來像太陽表證，其實是假的，是水迴圈被擋住了，《桂枝去芍加苓朮湯》看起來像太陰病，其實是假的，本質上是表證，只是牽連到太陰，要往外面發掉。

【10.24】太陰病。欲吐不吐。下利時甚時疏。脈浮濇者。桂枝去芍藥加茯苓白朮湯主之。

@太陰病，症狀是要吐不吐，拉肚子是有一下沒一下，脈是浮而澀。這個方子，是在講太陽病內陷太陰的狀態。

@桂林本獨有。宋本研究者，把桂枝加芍藥湯當作太陽經表邪陷入太陰的太陰經病，其實此方子才是。

@【病機】表邪往太陰的區塊陷進來，但不完全，還掛在太陽區塊，邪氣要進進不來，要出出不去，往太陰跑則想吐、拉肚子，身體元氣還想把它推出來，往太陽跑又不拉、不吐了。

@濇脈表示氣不通暢。

@【用藥】要把太陰之邪往太陽推，首先去芍藥。太陰要補強吸水的機能、脾胃的運化，加茯苓白朮就對了。這個湯才是太陰病標準的逆流挽舟法。

@《桂枝去芍加苓朮湯》看起來像是一個裡證，有吐、有拉的問題，可是其實大部分的病邪還是掛在太陽經，這是一個假的太陰，不是說假，就說還不太歸著在太陰的這個病啊，所以用這樣的方法推出去。對偶之方是《桂枝去桂加苓朮湯》主證是胃悶悶的，尿不出來，後腦勺發僵；是偽裝的太陽病，其實是胃水吸不下來，整個水路都不通。

【10.17】本太陽病。醫反下之。因而腹滿時痛者。屬太陰也。桂枝加芍藥湯主之。大實痛者。桂枝加大黃湯主之。

@【主證】太陽病，誤下了，所以內陷進來，變成肚子脹滿，有時肚子絞痛，他說這樣就掉到太陰來。所以，歷代的醫家會覺得，用桂枝湯是不是想要把太陰病推回太陽去發表?

@【用藥】可是桂枝加芍湯(小建中湯去飴糖)，沒有什麼發汗力，應該是推不出去的。不用飴糖是因為太陰病不需要增加消化的負擔，太陰病還吃麥芽糖太濕了。基本上桂枝加芍湯，我覺得是把桂枝湯的作用範圍啊縮到裡面去，增強腸胃機能。芍藥也是鬆肚子而不要絞痛。

@「大實痛者」，肚子痛痛得蠻厲害的，而且不喜歡人家按，再加大黃，就是桂枝加芍藥湯再加大黃。

@這裡出現一個歷代的爭議：虛則太陰，實則陽明，然而，太陰病的東西放在哪裡不消化，跟陽明的宿食病相差其實沒有很遠。

@很多注家說，太陰病有宿食，用大黃就是當作宿食病來醫，只是人比較虛，給他一個桂枝加芍的底，不要針對陽明直接打。

@太陰病其實不適合用下法，用了人會虛掉，胡希恕教授就認為這一條是放錯地方了。劉渡舟教授認為屬於宿食病，即使太陰也要打下來。

@我認為，張仲景用大黃，重下用四兩，小下用三兩，只用二兩只是在排毒而已。現代人吃二兩一樣是狂瀉，是因為大黃耐受度不如了。

【13.19】血痹。陰陽俱微。或寸口關上微。尺中小緊。外證身體不仁。如風痹狀。黃耆桂枝五物湯主之。

@【脈象】宋本沒有「或」：三部賣、沉取浮取都沒力，寸口關上更沒力，尺中雖然沒有力，卻有一點繃住的感覺。

@脈浮緊用麻黃劑，洪滑是祛痰的藥類，脈很弱，或者是「寸口關上微，尺中小緊」用黃耆五物湯。以這個脈，比較能定這個方。但是現代人看病史或許就可以開了：長期吃素的、每天沒吃多少飯，可是做很多運動，然後弄得很累。

@外證是「身體不仁，如風痹狀」，身體麻木不仁，一隻手、半邊臉也算，左半身右半身都算，它可以處理的中風的範圍是非常的廣的。

@【用藥】桂枝湯去掉(炙)甘草，生薑加倍，再加一份黃耆，這樣的結構是血管擴張劑，原本桂枝湯結構就是血管擴張劑，加上黃耆，也還是；血管塞住時，是通血管的通樂。

【12.33】太陽病。其證備。身體強几几然。脈反沉遲。此為痙。栝蔞桂枝湯主之。

@【用藥】桂枝湯加二兩的栝蔞根。

@身體是僵硬了，不一定是向後面扯直，主證可以很鬆，在桂枝湯的框架，身體那裡的肌肉緊都可以跟栝蔞桂枝湯有一個連屬的關係。

@必須是要流得出汗，無汗就要葛根湯算起。瓜蔞根這味藥本身有一些白虎湯的效果，可以潤胃的。

@葛根把水氣抓起來疏佈到體表的經絡，瓜蔞根抓水氣來潤消化軸。脾胃乾人的肌肉也會乾而縮，所以同樣痙病，一個是裡面乾，一個是經絡乾，特別提到說「脈反沉遲」，因為必須是病在裡面，裡面缺水走不動，才能用瓜蔞；脈浮通常是用葛根。

@副證：很口渴，又有汗。

@【推擴用法】感冒是桂枝湯證卻又口渴的話，就可以開瓜蔞桂枝湯。

@劉渡舟教授醫案：肌肉萎縮病。手臂緊緊貼住軀幹，手臂抬不起來，整個人縮在那邊，肌肉僵硬，嘴巴渴，舌頭紅，舌苔不全，屬於又乾又熱的體質，慢慢喝著也醫好。

@相對的，葛根湯證，無汗，脈又不夠浮，可能裡面也很乾，那就葛根湯加一點瓜蔞（根）。

@然後呢，剛剛我講到說《黃帝內經》講痙病，一直有提到濕氣的問題，那麼到底這個痙病跟比如這個瓜蔞桂枝湯證@，跟濕氣有沒有關係@，我覺得，因為首先是我們今天臺灣得腦膜炎的就已經很少了，民國50幾年的時候是大流行過，所以我們小學的時候課本都還叫，什麼日本腦炎什麼蚊子傳染，什麼要殺蚊子，%？但是現在的話，臺灣一年得腦炎的也沒有十幾個了，而且還都是小孩跟老人，就是現在不是很紅的病，醫案也是少。

【12.35】痙病。手足厥冷。發熱間作。唇青目陷。脈沉弦者。風邪入厥陰也。桂枝加附子當歸細辛人參乾薑湯主之。

@桂林本獨有的厥陰痙病的條文。

@手腳冰冷，可能是陰證的體質，燒一燒就不燒，這個不是少陽就是厥陰了，「唇青目陷」，嘴唇發青眼睛凹陷，就知道像是厥陰病的調子，脈又沉又弦，厥陰的脈。

@【用藥】厥陰的基本打法，就是桂枝當歸湯結構，要把風邪驅除，再加人參、乾薑，乾薑生薑同用，是以驅風邪為主的做法。

@桂林本之前，過去經方家遇到陰證的厥陰風邪的抽慉，不嚴重是用小建中湯，很嚴重的時候，用當歸四逆湯，路數還是一樣的。

【14.66】黃汗之為病。…桂枝加黃耆湯主之。

見《水氣病脈證並治》。