今年(2018)到龍老師那兒拜訪，他指導了我們關於《傷寒雜病論》胸痹篇及痰飲篇的概念及辨證法。說起來自己實在很乖，照書生了一回病(醫案在此)，恰好也得了機會複習，趁此之便，寫寫胸痹篇複習的重點，也有部分附加其他醫家的看法，總之只是自己的功課複習，多是自己的主觀上的學習重點，並非是教學文。
首先是龍老師關於胸腔空間學的體悟：一個氣球，吹了空氣，它才會鼓大，才不會癟掉，胸腔也要有(空)氣，才不會被大氣壓扁，為什麼會感到胸悶? 就是氣不足嘛! 悟透了就知道了，好多人悟的是血瘀、痰濕、氣血虧少，然而這些只是造成氣不夠的原因，重點還是要有足夠的氣，自然可以把這些問題帶走。
提綱：胸痹的基本框架是在沒有寒熱(感冒之類的其他病症)的狀況下，胸口悶或胸背痛，或者一動起來呼吸短促或喘不過氣來。脈象則是寸脈微、尺脈弦。
十五(20)胸痺。喘。息。咳。唾。胸背痛。寸脈沉遲。關上小緊數者。栝蔞薤白白酒湯主之。
這個胸背痛，後背是至陽穴(T7)有壓痛，倪海廈醫師則說是T5。自己是反手伸到後背，中指按到脊椎的位置，以為是T5，但是畢竟自己是數不到；用藥後，那個壓痛點清楚地消失了。
在這之前，平時就很容易一爬樓梯或跑步就喘不過氣來，只是用了其他的方子，效果沒那麼明顯。至於這個「唾」，以前有個怪毛病，感到口水是異物，想呸出來，而不是自然的吞嚥，這次也獲得了改善。
另外，龍老師也提醒我們，這些症狀會跟其他相似，像是哮喘；這個胸背痛也可能受了外傷造成的，單看症狀容易混淆，以脈定方較為準確。
「關上小緊數」的脈象與弦脈可能不好分，龍老師說，弦脈會比較有刀刃感。
至於用藥，倪海廈醫師建議白酒最好用甜酒釀，自己喝起來，無論是口感或身體的舒服度都完勝米酒。
十五(21)胸痺不得臥。心痛徹背者。栝蔞薤白半夏湯主之。
這是前一個方子加了半夏，所以是《栝蔞薤白白酒湯》證加上「不得臥」，沒法躺著。龍老師說胸口卡著東西，站立時有地心引力往下拉，但一躺下來便往上擠，於是躺不了。半夏在這兒主「降」，把那個有形的東西降下來，人就能躺了。
「心痛徹背」倪海廈醫師說是從膻中穴痛到背後去
十五(22)胸痺。心中痞。留氣結在胸。胸悶脇下逆搶心者。枳實薤白桂枝厚朴栝蔞湯主之。桂枝人參湯亦主之。
這兩個方子，龍老師主要是把關脈的上衝脈(這個我不太確定如何把)；腹診，右側肋下有條索狀，或者緊繃感。至於症狀則是肋骨兩側會很緊，衣服緊了，比如穿著胸罩，這邊會感到不舒服。
當仲景爺爺說A主之，B亦主之時，並非隨意選一個，還是要區分A、B的適應症。以此條文來說，人比較實的用前者，虛的用《桂枝人參湯》。
倪海廈醫師強調這兩方是因為腸胃造成的心臟問題，所以除了胸痺的主證，還帶有胃悶悶的、脹痛、難過。至於「脇下逆搶心」當心痛的時候，是從肋下這邊往上直接衝到心臟。
十五(23)胸痺。胸中氣塞。或短氣者。此胸中有水氣也。茯苓杏仁甘草湯主之。橘皮枳實生薑湯亦主之。
龍老師採用腹診：左側肋下有條索狀，或者緊繃感。雲門穴有壓痛點。
至於二者的區分是，便秘的用《橘皮枳實生薑湯》(因為有枳實)，不便秘用《茯苓杏仁甘草湯》(這個湯證也可能脈偏濡、沉得厲害)
十五(24)胸痺。時緩時急者。薏苡附子散主之。
龍老師說這種情況，用藥慢慢來要搞多久呀! 不如就下個針。那我們不會下針的人只能乖乖吃藥囉。
關於「緩急」聽到兩種說法：其一是有時痛有時不痛；其二就是随氣候而改變，比如說風濕性心臟病，氣候一變冷它就開始痛，氣候一回温就好了。
十五(25)胸痺。心中懸痛者。桂枝生薑枳實湯主之。
跟前面《橘皮枳實生薑湯》有點像，很多地方，龍老師會將兩方合用，只要在此方多加一味橘皮，症狀如條文所述，向下疼痛呀，心懸在那邊，便秘呀，此證的壓痛點在膻中。此外，這個證是偏實的，有的人會形容(嚇得)心吊起來了。(編按：這是成語「提心吊膽」的由來?)
自言自語：讀到這兒，感覺上胸痹便秘的人比較會用到帶枳實的方子，可是這回得了疑似胸膜炎之前，便秘了好一陣子，原本調理便秘的方法感覺上都沒打中，這回因為症狀很符合《栝蔞薤白白酒湯》，用藥後便秘也豁然而解，真是始料未及呀! 聽說心臟有問題的人容易死於便秘，不禁回想到炙甘草湯也是有麻子仁呢。
十五(26)胸痺。胸痛徹背。背痛徹胸者。烏頭赤石脂丸主之。
光聽這個描述就曉得嚴重多了吧? 倪海廈醫師說那種痛感像是有一支箭穿透前胸後背(穿心痛)，沒事再從後背痛到前面。用藥則不是用烏頭，該用烏梅，走厥陰心包經。
沒遇上這個，只經驗過餓到前胸貼後背的痛苦，倒是聽人自述症狀：「不至於像有一支箭穿過，但是有貫穿感，是前後按著這個點會痛。」這兒又忍不住讚嘆仲景爺爺的文字的精確度，在《栝蔞薤白白酒湯》，他說是「胸背痛」，我這回主證是咳嗽，咳起來前胸、後背都痛，卻是各痛各的，這兒講的是「胸痛徹背、背痛徹胸」，前後有貫穿感。
自言自語：從第一條讀到這兒，感覺上是從輕微到嚴重的編排。
以下兩條是傷寒雜病論才有的條文，金匱並沒有：
十五(27)胸痺。其人常欲蹈其胸上。先未苦時。但欲飲熱者。旋覆花湯主之。
乍聽之下，想說這是什麼毛病呀? 真會有人是這樣的症狀? 直到聽了鄰居一位大嬸敘說了她的狀況，這才曉得仲景爺爺此言不虛，大嬸是這麼說的：「發作的時候，胸口一陣難受，忍不住地直捶胸口，最後總要喝上一杯滾燙的開水這才舒服了。」
至於療效，因為對方只看西醫，不敢要求人家吃藥，不過，這個也不擔心，根據過去的經驗，如此照書生病，應該會有效的啦。仲景爺爺誠不我欺也!
十五(28) 胸痺。心下悸者。責其有痰也。半夏麻黃丸主之。
這條文就真的不知其然了。一直不知道啥叫「心下悸」，是病人主觀感到胃在跳動? 抑或是腹診時會按到跳痛點?
以下兩件事，則是自己目前的一點心得，如果有認知錯誤，懇請不吝指教。
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學習中醫的早期階段，主要治療感冒，對於每篇的「提綱」並沒有那麼放在心上，感冒嘛! 腦子裡從太陽走到厥陰，大致上能點上是哪條經，就算搞錯了，多病個一次，大概也能摸索出方向來。到了雜病，沒有對「提綱」有清楚的認知，走了不少冤枉路。
所謂的提綱，是這一疾病類型(中醫說的是「證」)的基礎，就像許多學科一樣，都有基本的模型及假設，例如經濟學、統計學等等。經方在這個提綱的基礎上出現不同的症狀組合，加以判斷是歸在哪一個湯證。從病的本質到出現的症狀組合，這是造物主的設計，然而現實生活卻是倒過來的，我們會先看到症狀組合，再從這個組合回推病的本質；仲景爺爺的這套辦法最厲害之處是，雖然我們不知道本質為何，但是症狀組合就是本質，他教導我們如何正確地回推(證明)，並使用正確的藥方。
本篇恰好有個現成的例子：栝蔞薤白白酒湯證。我們很仔細地區辨這的症狀那個症狀，然而龍老師提醒我們，這些症狀其實很容易跟其他的疾病的症狀混淆，但是回到提綱就不會搞錯了：
十五(18)夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。
以脈象就能確認出「胸痹」的基礎，加上以脈定方，從栝蔞薤白白酒湯特定的脈象便能定出這個方子來。
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另外一條冤枉路是不知道治病是有先後順序的，2014年到龍老師那兒請益，龍老師開給我血府逐瘀湯，但囑咐之後可以吃理中湯、真武湯。聽到的那一剎那，恍然大悟，自己一直吃理中湯、真武湯，剛開始還頗有效果，後來便卡住了，原來如此哪。後來再聽龍老師說，治病要有起手方、治病方及癒後方，這便是了，怪不得，有時候明明藥開得很合證呀，卻是效果不彰，原來還有另一層問題卡著。至於如何區分起手、治病及癒後方，是個大學問，比如說，這次龍老師若沒有先開小柴胡加減方，自己根本認不出栝蔞薤白白酒湯。認出治病(或調養)的第一、二、三…步，很重要，也上心，但自知經驗太少，只能留心就是。
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